Хирургическое лечение интраоперационных повреждений внепеченочных желчных протоков

Митичкин А.Е., Осокин  Г. Ю., Чистяков  А. А., Мамалыгина  Л. А., Желябин  Д. Г.
НУЗ «Дорожная клиническая больница им. Н.А. Семашко» Московской железной дороги, г. Москва., Россия

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с интраоперационными повреждениями внепеченочных желчных протоков.

Материалы и методы: в основе работы лежат результаты лечения 61 больного с интраоперационными повреждениями желчных протоков и их последствий, накопленного в хирургическом отделении ДКБ им. Н.А. Семашко МЖД, на кафедре общей хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО МГМСУ, Институте хирургии им. А.В. Вишневского. С 1993 по 2007 г.г. в ДКБ выполнено 4784 холецистэктомии по поводу ЖКБ. Из них традиционным способом 1274(26,6%), с использованием лапароскопических технологий 3510 (73,3 %), причем доля ЛХЭ в последнее пятилетие составляет в среднем 93% от всех выполненных холецистэктомий. Повреждений желчных протоков по собственным наблюдениям при открытой холецистэктомии 3 случая (0,24%), при ЛХЭ 16 (0,46%). 42 пациента с интраоперационными повреждениями желчных протоков поступили из других ЛПУ МЖД.

Результаты: наибольше число травм ЖП мы наблюдали при ЛХЭ, причем больше при хроническом холецистите 41 (65,8%) и 4 (5,1%) случая при остром. Повреждения желчных протоков делим на «свежие» и посттравматические рубцовые стриктуры, что определяло дальнейшую хирургическую тактику. «Свежие» повреждения желчных протоков диагностируемые на операционном столе составляют 7 (11,5%) случаев, в ближайшем послеоперационном периоде 15 случаев (28.5%). Диагностика «свежих» травм холедоха была своевременной только в 46,8% случаев от всех свежих травм. Оценка повреждений проводилась по классификации S. M. Strasberg — H. Bismut.. Для диагностики повреждений внепеченочных желчных протоков использовали: УЗИ, КТ, ЭРХПГ, релапароскопию и МР. Наиболее информативным методом исследования, позволяющим точно оценить тип повреждения, характер изменений окружающих тканей и желчных протоков считаем МР исследование.

При диагностике пристеночного ранения желчных протоков тип D — возможно наложение прецизионного шва. В случае клипирования или лигирования протока, без клиники перитонита ( тип Е) — показана билиодигестивная операция на петле кишки отключенной по Ру. Поздняя диагностика «свежих» повреждений ведет к выраженным изменениям окружающих тканей, что исключает выполнение своевременных реконструктивных операций. У 21 пациента (98.8%) из других ЛПУ, где операции с интраоперационным повреждением холедоха завершены наружным дренированием желчных протоков и брюшной полости сформировались посттравматические рубцовые стриктуры. При перитоните и выраженных воспалительно — инфильтративных изменениях показано наружное дренирование протоков. Реконструктивная операция после стихания воспалительного процесса в брюшной полости (через 2 — 3 месяца). При отсутствии хирурга, владеющего реконструктивными билиодигестивными операциями необходим перевод пациента в специализированное лечебное учреждение.

Заключение: При выявлении «свежего» повреждения в виде пересечения общего желчного протока необходимо отказаться от холедоходуоденоанстомоза, восстановления протока путем простого сшивания концов, применения различных видов наружного дренирования без обоснованных показаний. Наилучшие результаты из разработанных методик реконструктивных операций отмечены при формировании билиодигестивного анастомоза на петле тонкой кишки, отключенной по Ру с использованием прецизионной техники и алитогенного шовного материала.

Основным в профилактике интраоперационных повреждений протоков является четкое соблюдение тактических принципов при ЛХЭ, «деликатная» диссекция тканей в гепатодуоденальной зоне, адекватное техническое обеспечение, использование современных технологических достижений (аргон — усиленная коагуляция, ультразвуковой диссектор).