Осложнения хронических простатитов

Написана совместно с Е.Е. Брагиной, А. А. Кубановой, Р. А. Абдумаликовым, Г. А. Дмитриевым.

МЕСТНЫЕ (УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ) ОСЛОЖНЕНИЯ ПРОСТАТИТА

Абсцесс предстательной железы является редким осложнением эпизодов обострения хронического простатита. Его возникновение обусловлено теми же патогенными бактериями, которые вызвали уретрогенный простатит. Изредка источником абсцесса предстательной железы является урогенная инвазия из почек, а при гематогенном абсцессе железы — флора, которая привела к развитию основного гнойного заболевания (гидраденит, фурункулы, остеомиелит, тонзиллит и др.); в таких случаях этиологическим фактором заболевания бывают грамотрицательные бактерии.

Предрасполагающими факторами развития абсцесса предстательной железы являются подавление иммунного статуса и снижение иммунологической реактивности в результате переохлаждения, сопутствующих заболеваний, венозного застоя в тазе (после употребления алкоголя, дизритмии половой жизни и др.).

При развитии абсцесса на фоне имеющихся симптомов обострения хронического простатита усиливается боль с односторонней локализацией, так как абсцесс предстательной железы чаще является односторонним. На фоне нарастающей боли в промежности с иррадиацией в крестец, внутреннюю поверхность бедер и прямую кишку, лихорадки, пареза кишечника могут развиться странгурия, задержка мочи и газов, боль в животе. При отграничении гнойного процесса грануляциями больной чувствует облегчение (уменьшение всасывания токсинов приводит к падению температуры тела до субфебрильной, уменьшению боли), но очаг инфекции в тазе у него сохраняется. Облегчение наступает и после прорыва гноя в заднюю уретру, мочевой пузырь или прямую кишку. При этом могут формироваться уретро-предстательные и простаторектальные свищи. При прорыве гноя в окружающую железу жировую клетчатку возникает парапростатическая флегмона. Она развивается у больных, ослабленных сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, злокачественные новообразования и др.). В клинической картине при этом преобладают симптомы интоксикации и бактериемии. В редких случаях парапростатическая флегмона проявляется внезапно, молниеносно приводя к бактериемическому шоку, панфлегмоне таза, т.е. гнойному воспалению всех его клетчаточных пространств. Такое неблагоприятное развитие заболевания может привести к смерти больного. При благоприятном течении гнойник «направляется» в висцеральное пространство прямой кишки и проявляется парапроктитом.

В диагностике абсцесса предстательной железы важное значение придается ее пальпации, при этом ранним признаком начинающегося воспалительного процесса может стать асимметрия увеличенной и болезненной железы. Легкая пружинистость при надавливании на одну из боковых долей железы (баллотирование) определяется при глубоко лежащей отграниченной полости. Иногда палец исследователя определяет пульсацию, передающуюся с сосудов таза через долю предстательной железы, содержащую в толще небольшую, иногда неопределяемую гнойную полость (ректальный пульс Гюйона). При уже отграниченной гнойном очаге пальпируется флюктуирующая полость.

В крови — лейкоцитоз со сдвигом в лейкоцитарной формуле, увеличение СОЭ. Изменения в моче выявляются при прорыве гнойника в заднюю часть уретры или мочевой пузырь.

При урографии выявляются удлинение и истончение простатической порции уретры и девиация ее в сторону, противоположную абсцессу. Эхография позволяет уточнить конфигурацию и размеры абсцесса. На ультразвуковых сканограммах видны односторонность и двусторонность абсцедирования, отмечающиеся в 9,8% случаев [Тиктинский О.Л., 1990].

Восходящая инфекция мочевых путей при хронических уретрогенных простатитах встречается нечасто. Обычно она обусловлена вторичной бактериальной инфекцией (стафилококки, стрептококки, энтеробактерии). Цистит чаще носит характер тригонита, являясь продолжением воспаления задней уретры. Возникновение его сопровождается учащенным и болезненным мочеиспусканием, особенно к концу его. При соответствующем лечении острые явления стихают в течение нескольких дней. В редких случаях воспаление становится хроническим. Исключительно редко в воспалительный процесс вовлекаются паренхима почек и слизистая оболочка почечных лоханок (пиелонефрит).

Атония предстательной железы также может быть следствием перенесенного хронического простатита. Она проявляется простатореей и симптомами «дефекационной простаты». Выявляемые при уретроскопии зияющие устья протоков, открывающиеся на задней стенке задней части уретры, также свидетельствуют об атонии ацинусов и их выводных протоков. Пальпаторно железа дряблая, инфильтративные изменения не определяются, болезненности нет.

Атрофия предстательной железы сопровождается жалобами, идентичными таковым у больных хроническим простатитом. При пальпации железа меньше обычной, поверхность ее слегка уплотнена, иногда имеет значительные дефекты в виде неровностей и углублений. При выраженной атрофии железа может вовсе не определяться или ее обнаруживают в виде нескольких плотных узелков. Уретра значительно укорочена. При введении тубуса уретроскопа отсутствует сопротивление в перепончатой части уретры, «тубус как бы проваливается в мочевой пузырь». Рентгенография подтверждает диагноз заболевания.

Склероз предстательной железы может явиться завершающим этапом хронического простатита. Частые обострения воспалительного процесса ведут к постепенному замещению соединительной тканью паренхимы ацинусов. Кистозное и рубцовое перерождение предстательной железы приводит к уменьшению органа. Рубцовый процесс простатического отдела уретры ведет к сужению его просвета. Заболевание характеризуется дизурией, затрудненным удлиненным, болезненным и прерывистым мочеиспусканием, ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря, вялой струей мочи. Болезнь чаще всего встречается у пожилых мужчин и характеризуется атрофическими изменениями паренхимы и ее кистозной трансформацией. Пальпаторно предстательная железа уменьшена, равномерно уплотнена, границы ее четкие, срединная бороздка выражена, слизистая оболочка прямой кишки над ней подвижна, пальпация железы умеренно болезненна. Простатическая секреция почти прекращается. Отмечается сужение простатической части уретры. В диагностике важное значение отводится рентгенологическим, ультрасонографическим, цистометрическим и урофлоуриметрическим исследованиям.

ИММУННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Воспалительный процесс в предстательной железе может служить не только очагом персистирующей инфекции и последующих местных осложнений, но и источником аутосенсибилизации.

При этом клинические симптомы хронического уретрогенного простатита могут сопровождаться лихорадкой с явлениями интоксикации, артритом, фасциитом, бурситом, конъюнктивитом, цирцинарным баланитом, ранней мышечной атрофией, являющимися непосредственной реакцией организма на иммунное воспаление в предстательной железе.

В исследованиях с использованием иммунофлюоресцентных методов диагностики было установлено отложение в тканях предстательной железы больных хроническим уретрогенным простатитом IgA и IgM, фибриногена, С.гкомпонента комплемента [Vinje О. et al., 1983; Doble  A., 1991]. Кроме того, в тканях предстательной железы как при хроническом бактериальном, так и при абактериальном простатите была выявлена экспрессия HLA DR, большого количества Т-лимфоцитов с преобладанием субпопуляций CD8+ над CD4+, повышенного количества антигенпрезентирующих клеток и тканевых макрофагов, отсутствие В-лимфоцитов [Doble A., Taylor-Robinson D., 1994]. Эти данные свидетельствуют о том, что воспалительная реакция при хроническом простатите носит характер иммунной клеточной реакции, причем презентация антигена зрелыми тканевыми макрофагами при ней идет в соответствии с IV типом иммунного поражения тканей [Doble A., Taylor-Robinson D., 1994]. При этом авторы отмечают, что они не смогли определить природу «экзогенного антигена», поражающего предстательную железу«*.

* Как указывают A. Doble и D Taylor-Robinson (1994), в связи с выявлением .ажной роли клеточных иммунных реакций в патогенезе хронического абактериального простатита перспективным является изучение роли в них белка теплового шока hsp 60) хламидий. Особый интерес такие исследования представляют в связи с уже становленной зависимостью между иммунным ответом на протеин 60 кДа и такими яжелыми осложнениями хламидийной инфекции, как воспалительные заболевания рганов малого таза у женщин, эктопическая беременность, трубное бесплодие [Wagаr Е.А. et al., 1990] Создание МАТ к хламидийному протеину 60 кДа должно смочь не только в идентификации этого антигена в тканях, но и в иммунологическом чищении антигена для его использования в определении антител и соответствующих Т-лимфоцитам in vitro.

Вместе с тем перечисленные выше осложнения хронического простатита вполне укладываются в клиническую картину болезни Рейтера. Болезнь Рейтера является инфекционным заболеванием, самый частый возбудитель которого — C.trachomatis — передается в основном половым путем, что подтверждается их микроскопическим и иммунологическим обнаружением, обязательным поражением мочеполового тракта в форме уретропростатита (аднексита и цервицита у женщин), а также эпидемиологическими и социологическими данными.

Особо важное значение в патогенезе болезни Рейтера у мужчин имеет воспалительный процесс в предстательной железе, который, как правило, ассоциируется с поражением мочеиспускательного канала. Ткань предстательной железы содержит большое количество ферментов и вазоактивных веществ, которые вследствие иммунологических реакций могут освобождаться из пораженного органа и приводить к усилению воспалительных процессов, типичных для болезни Рейтера.

Если адекватная этиотропная терапия не проводится и возбудитель болезни не ликвидирован, персистирующая инфекция становится причиной постоянного антигенного раздражения, способствующего возникновению аутоиммунного ответа против собственных антигенов хозяина, измененных в ходе воспалительного процесса. Доказательствами перехода болезни Рейтера из инфекционно-токсической стадии в стадию иммунного воспаления являются:

• выявленное с помощью иммунологических реакций преобладание у больных сенсибилизации уже не к инфекционным, а к тканевым антигенам;
• значительное по сравнению с инфекционно-токсической стадией нарастание содержания ЦИК и циркулирующих противотканевых иммуноглобулинов, недостаточность Т-клегочного супрессорного действия на В-клетки как причины возникновения аутоиммунных реакций;
• выявление фиксированных иммунных комплексов в биоптатах, полученных от больных в этой стадии;
• отсутствие терапевтического эффекта от антихламидийных антибиотиков.

Таким образом, симптомы, имеющие место во II стадии болезни Рейтера, обусловлены, как правило, уже явлениями иммунного воспаления.

Полученные нами с Ю.Н. Ковалевым (1987) данные о выявлении антител к гомологичным антигенам предстательной железы, синовиальной оболочки сустава, сосудистой оболочки глаза, а также кожи в разных иммунологических реакциях указывают на возможность цитотоксического повреждения клеток комплексами антиген — антитело (реакция II типа). Повышенный уровень ЦИК, противотканевые циркулирующие иммуноглобулины, фиксированные иммунные комплексы и C3-компонент комплемента на биопсированных тканях, обнаруженные у больных болезнью Рейтера, свидетельствуют об иммунокомплексном тканевом поражении III типа. Кроме того, признаки чувствительности замедленного типа к тканевым антигенам, выявленные в РТМЛ, а также присутствие периваскулярной мононуклеарной инфильтрации в органах при гистологическом исследовании у больных II стадией болезни Рейтера показывают возможность появления реакций IV типа, что обусловлено повреждающим действием лимфокинов и ферментов, выделяемых сенсибилизированными лимфоцитами и макрофагами. Отражение этого процесса имеет место и в периферической крови, где в I стадии уровень Т-лимфоцитов выше, чем во II стадии, что, вероятно, связано с миграцией Т-клеток в очаг местного воспаления.

Полученные данные позволяют подтвердить гипотезу об аутоиммунном характере II стадии болезни Рейтера, являющейся системным неорганоспецифическим поражением с иммунокомплексным (III типа и, возможно, II и IV типа) повреждением тканей.

НЕВРОГЕННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Хроническое воспаление предстательной железы как органа, чрезвычайно обильно снабженного нервно-рецепторными элементами и имеющего множество нервных анастомозов с соседними органами, не может в той или иной степени не отразиться на функции этих органов. В. П. Ильинский (1925) подчеркивал, что предстательная железа оказывает разностороннее влияние на функции организма («второе сердце мужчины»), и при ее заболеваниях порой возникают различные болезненные состояния как всего организма, так и отдельных систем.

Поэтому рефлекторно обусловленные функциональные нарушения мочеиспускания, половой функции, разнообразные парестезии и боль не следует считать осложнениями в точном смысле этого слова. Они, скорее, относятся к обычным симптомам простатита (см. главу 4). Их перечень нужно, пожалуй, дополнить длительным рефлекторным спазмом («блокадой») шейки мочевого пузыря. Это относительно редкое осложнение простатита иногда имеет следствием восходящую инфекцию (цистопиелит, пиелонефрит) или застойные явления с образованием гидроуретрита и гидронефроза.

Однако к настоящим осложнениям неврогенного (точнее, психогенного) характера принадлежат нередко развивающиеся у больных хроническим простатитом невротические расстройства. Они были замечены многими исследователями еще на заре развития учения о простатитах. Например, Дробный в 1907 г. назвал свою работу «Хронический простатит как этиологический фактор неврастений». Б. Н. Хольцов (1909) писал, что встревоженные длительностью заболевания и неудовлетворительными результатами лечения больные хроническим простатитом фиксируют внимание на своем недуге, уходят в болезнь, преувеличивают имеющиеся у них расстройства. В результате у них развивается неврастения, выражающаяся не только местными (нарушения мочеиспускания, расстройства половой деятельности, парестезии и боли), но и общими нервными расстройствами (уныние, глубокая меланхолия). По данным М. Junk-Overbeck и соавт. (1988) и М. Deinhart (1993), отмечавшиеся у таких больных боли в нижних конечностях на фоне общей астенизации были проявлением аффективной депрессии.

Больные хроническим простатитом характеризуются как эмоционально нестабильные, депрессивные, агрессивные, импульсивные индивидуумы, часто имеющие проблемы во взаимоотношениях с партнерами, тревожные, интраверсивные. При этом фактор депрессии играет основную роль [Junk-Overbeck М. et al., 1988; Deinhart  M., 1993].

Как указывают L. Keltikangas-Jarvinen и соавт. (1989), многие больные хроническим простатитом страдали импотенцией, сообщали врачу о наличии у них би- и гомосексуальных контактов, латентной гомосексуальности и других сексуальных проблем, которые либо существовали до, либо появились во время болезни.

Из всех симптомов хронического простатита наиболее тягостное впечатление на таких больных производят простаторея и сперматорея, в которых они видят прямое доказательство утраты половой способности. Особенно часто, по мнению И. Ф. Юнда и соавт. (1988), половые расстройства отмечаются у больных хроническим трихомонадным простатитом. Течение полового расстройства у таких больных было волнообразным; на первых этапах развития патологии чаще отмечались усиление полового влечения и ускорение эякуляции вследствие перераздражения воспалительным процессом заднего отдела уретры и семенного бугорка. В дальнейшем присоединялось нарушение эрекционной функции и либидо; длительно текущие воспалительные процессы в железе, как правило, сопровождались снижением ее функциональной активности, что индуцировало снижение эндокринной функции яичек. Это протекало по типу корреляционного гипогонадизма с изменением периферического и гипофизарного звеньев репродуктивной системы и могло быть одной из причин снижения либидо и половой активности. Торпидное течение трихомониаза, частые рецидивы, гениталгии обусловливали фиксацию внимания пациента на состоянии половых органов и их функции, общую астенизацию, провоцировали проявление акцентуированных черт личности, усложняя структуру полового расстройства. Половые расстройства при мочеполовом трихомониазе протекали в рамках интерорецептивно-психической, смешанной половой дисфункции.

Развивающийся невроз нередко выступает на первый план в клинике хронического простатита, а собственные симптомы воспаления предстательной железы зачастую уже не привлекают внимания таких больных. У них появляются обычные для вторичного неврастенического синдрома общие вегетативные расстройства: быстрая утомляемость, пониженная работоспособность, сердечно-сосудистые нарушения, желудочно-кишечные дискинезии и т.п.

Одним из факторов развития вторичного неврастенического синдрома при хроническом простатите может быть стресс.

Н.С. Miller (1988) рассматривал стресс (интенсивные нагрузки на работе, приводящие к астенизации; тревога и т.д.) как этиологический фактор хронического простатита и лечил больных со «стресс-простатитом» методами антистрессовой терапии.

Несмотря на признание большинством исследователей важной роли неврогенного фактора в развитии хронического простатита, попытки дифференцировать хронический бактериальный простатит от хронического абактериального с помощью психодинамических и психометрических методик обследования успеха не имели [Brahler E., 1994]. Также не нашла подтверждения гипотеза о большей выраженности психоневротических расстройств у больных простатодинией по сравнению с больными хроническим простатитом [Deinhart M., 1993]. Оказалось, что больные хроническим простатитом и простатодинией имеют примерно одинаково высокую частоту невротических и общих психосоматических жалоб по сравнению со здоровыми [Brahler E., Weidner  W., 1986]. В этих же исследованиях было показано, что прием антибиотиков может привести к исчезновению клинических признаков хронического простатита, но не гарантирует прекращения психосоматических жалоб. С учетом этого E. Brahler и W. Weidner (1989) рекомендуют в комплекс лечения больных хроническим простатитом включать психосоматические и соматопсихические средства, которые должны привести к снижению тревожности и помочь больному справиться с симптомами заболевания, так как, согласно гипотезе М. Junk-Overbeck и соавт. (1988), эмоциональная депрессия и персистенция симптомов хронического простатита усиливают друг друга.

При лечении хронического простатита следует применять весь арсенал средств, предотвращающих ятрогенную фиксацию внимания больного на отдельных симптомах болезни.

ХРОНИЧЕСКИЙ УРЕТРОГЕННЫЙ ПРОСТАТИТ И МУЖСКОЕ БЕСПЛОДИЕ

Частота бесплодных браков в общей популяции достигает 19%, примерно в половине из них бесплодие обусловлено мужским фактором.

Мужское бесплодие — полиэтиологичное заболевание. До сих пор не существует общепринятой единой классификации, учитывающей все его причины и симптомы. Причины бесплодия могут быть разделены на несколько групп по анатомическому признаку.

• Аномалии сперматозоидов тестикулярного происхождения (дефекты созревания гонад, генетические, врожденные аномалии, такие, как варикоцеле) или посттестикулярные (приобретенные или врожденные) препятствия для выведения сперматозоидов.
• Аномалии семенной плазмы, связанные с инфекционными процессами, ауто- или изоиммунизацией.
• Аномалии эякуляции.
• Так называемое идиопатическое бесплодие, вызванное неизвестными причинами, что требует применения новых и более сложных методов исследования.

Выяснение патофизиологических механизмов и причин бесплодия в каждом конкретном случае важно для выбора специфической терапии и возможности прогнозировать наступление беременности и ее исход.

Вопрос о связи хронического простатита и нарушений фертильности не имеет в настоящее время однозначного ответа. В связи с тем что предстательная железа продуцирует около 30% семенной жидкости, обеспечивающей жизнеспособность сперматозоидов, их транспорт и оплодотворяющую способность, логично предположить, что изменение секреторной активности железы должно приводить к изменениям фертильности. Воспалительные заболевания железы, приводящие к лейкоцитозу и возникновению аутоиммунных процессов, также являются существенными факторами, определяющими состояние репродукционной системы мужчин.

Для оценки мужской фертильности наиболее информативным и общепринятым первичным тестом является изучение параметров эякулята. Согласно инструкции ВОЗ (1992), для оценки оплодотворяющей способности эякулята используют макроскопические, микроскопические, биохимические и функциональные критерии.

К макроскопическим критериям относят время разжижения, вязкость, цвет, запах, объем эякулята.

Секреторная функция предстательной железы обеспечивает разжижение спермоплазмы за счет ферментов железы. В норме непосредственно после эякуляции образуется гель за счет секрета семенных пузырьков для предотвращения быстрой потери сперматозоидов из влагалища. Через 10 — 30 мин после эякуляции происходит разжижение геля, что необходимо для обеспечения нормальной подвижности сперматозоидов.

В лабораторных условиях разжижение проводят при 37 «С. Значительное увеличение времени разжижения или отсутствие разжижения свидетельствуют о воспалительных заболеваниях предстательной железы или семенных пузырьков и могут, по-видимому, служить причинами идиопатической астенозооспермии. После разжижения определяют вязкость эякулята с помощью вискозиметра или калиброванных пипеток, однако при обычном лабораторном исследовании эту процедуру упрощают и проводят с помощью стеклянной палочки: в норме длина тянущейся нити не должна быть более 2 см.

Степень мутности свежеполученного эякулята определяется количеством сперматозоидов. Цвет нормального эякулята — от молочно-белого до серовато-желтого. Он меняется в зависимости от времени воздержания и возраста. Зелено-желтый цвет обычно обусловлен наличием большого количества лейкоцитов при воспалительных заболеваниях желез урогенитального тракта. Такое состояние описывается как пиоспермия и требует дальнейшего микроскопического изучения.

Примесь эритроцитов крови изменяет цвет эякулята от красноватого до коричнево-бурого (гемоспермия или гематоспермия). Гемоспермия может быть ложной — при механическом повреждении или при воспалительных процессах заднего отдела уретры. При истинной гемоспермии происхождение эритроцитов определяется воспалительными заболеваниями желез, неспецифическими простатовезикулитами и локальными фибринолитическими процессами. Однако в первую очередь при гемоспермии необходимо исключить рак предстательной железы.

Запах эякулята в норме обозначают как «запах цветов каштана». Он обусловлен секретом железы; при ее атрофии запах отсутствует.

Нормальный объем эякулята после 3 — 5 дней полового воздержания должен составлять 2 — 6 мл. Объем менее 2 мл (гипоспермия) может быть обусловлен несколькими причинами: хроническими заболеваниями железы или семенных пузырьков [Schirren С., 1982], ретроградной эякуляцией, врожденным отсутствием железы или семенных пузырьков, дефицитом гонадотропинов либо окклюзией семявыносящих протоков. Гиперспермия — увеличение объема, превышающее 6 мл (до 10 мл); скорее всего, это не имеет патологического значения.

Кислотность среды играет большую роль в обеспечении нормальной подвижности и развитии оплодотворяющей способности сперматозоидов; рН семенной жидкости измеряют непосредственно после разжижения, в норме этот показатель должен быть равен 7,2 — 7,8. R. Urry (1985) считает, что повышение рН свыше 8,0 свидетельствует об острых воспалительных заболеваниях предстательной железы и семенных пузырьков, в то время как при хронических заболеваниях и окклюзии семявыносящего протока рН снижается до 7,0 и менее. Согласно данным других авторов [Куклина И.А., Миронова  И. И., 1988], повышение рН до 9,0 — 10,0 свидетельствует о воспалительных заболеваниях предстательной железы, снижение до 6,0 — 6,5 — о воспалительных процессах семенных пузырьков и окклюзии семявыносящего протока.

При микроскопическом изучении эякулята определяют концентрацию и количество сперматозоидов, степень подвижности, морфологические качества сперматозоидов, наличие и классификацию клеток, имеющихся в эякуляте, помимо сперматозоидов, жизнеспособность сперматозоидов. Подсчет количества клеток и определение подвижности обычно проводят в счетной камере Горяева при малом увеличении (х100), морфологические исследования — на прижизненном препарате (х400) либо на окрашенных мазках. Для определения жизнеспособности применяют эозиновый тест.

Согласно инструкции ВОЗ (1992), эякулят нормальных фертильных мужчин должен иметь следующие параметры.

• Концентрация сперматозоидов — 20 млн/мл и более. При уменьшении количества сперматозоидов говорят об олигозооспермии (олигоспермии). В отечественной литературе принято определение олигозооспермии I степени (10-19 млн сперматозоидов в 1 мл) и олигозооспермии II степени (менее 10 млн/мл). Концентрация сперматозоидов более 250 млн/мл определяется как полиспермия. Азооспермия — полное отсутствие сперматозоидов в эякуляте.
• Подвижность: при подсчете подвижности определяют количество сперматозоидов с активной прогрессивной подвижностью, т.е.:
  • с продвижением по прямой;
  • со слабой прогрессивной подвижностью;
  • с ротационной подвижностью;
  • неподвижные.

В норме соотношение подвижных и неподвижных сперматозоидов должно быть следующим: а — 25% и более; а + b — 50% и более; с + d — 50% и менее. Уменьшение подвижности сперматозоидов определяется как астено-зооспермия (астеноспермия).

• Количество морфологически нормальных сперматозоидов — 30% и более. Тератозооспермия (тератоспермия) — увеличение количества аномальных сперматозоидов более чем до 70%.
• Количество живых сперматозоидов — 75% и более. Некрозооспермия (некроспермия) — увеличение количества мертвых клеток более чем на 25%.
• Количество круглых клеток нелейкоцитарной природы должно составлять 2% от общего количества клеток препарата. У мужчин с хорошими показателями сперматогенеза это в основном сперматиды. Большое количество сперматоцитов свидетельствует о мейотических блоках, вызванных генетическими причинами или мутагенными факторами, действием токсичных веществ или лекарственных препаратов.

Наиболее частым симптомом хронических бактериальных простатитов является олигоастенозооспермия. H. Giamarellou и соавт. (1984) обнаружили ухудшение параметров спермы у 65% пациентов с клиническими симптомами хронического простатита. Сообщения о нарушении подвижности, морфологии и количества сперматозоидов у 9 из 14 больных хроническими абактериальными простатитами представлены P. Rigatti и соавт. (1990). О наличии олигозооспермии при хроническом простатите писали Л. Г. Барабанов (1989), R. Stanislavov и соавт. (1990) и др.

Напротив, методом ректального ультразвукового исследования установлено, что большинство мужчин с идиопатической низкой подвижностью сперматозоидов страдают бессимптомными хроническими простатовезикулитами [Purvis К., Christiansen  E., 1993].

Количество лейкоцитов в нормальном эякуляте«не должно превышать IxlO6. Увеличение их числа называют лейкоцитоспермией (лейкоспермией). Среди лейкоцитов спермы превалируют гранулоциты (50 — 60%), макрофаги (20 — 30%), Т-лимфоциты (2 — 5%). Среди бесплодных пациентов лейкоспермия обнаружена в 10 -20% случаев.

Присутствие в эякуляте лейкоцитов является важным показателем воспалительных заболеваний половых желез. Однако четкая закономерность между присутствием лейкоцитов и выраженностью симптомов или степенью изменения предстательной железы, выявляемая методом трансректального УЗИ, прослеживается не всегда [Christiansen E., Purvis  К., 1991].

Возможно, это связано со стадией заболевания. Так, E. Wright и соавт. (1994) пришли к выводу, что острый простатит индуцирует лейкоцитоспермию, которая при хроническом или абактериальном простатите проявляется эпизодически, ее спонтанное разрешение наблюдали E. Yanushpolsky и соавт. (1995), причем, по данным E. Christiansen (1993), «частота исчезновения из эякулята пероксидазно-положительных гранулоцитов не зависит от терапии антибиотиками». Что касается мужчин с нормально функционирующим генитальным трактом, то, как пишут К. Purvis и соавт. (1996), у них временные саморазрешающиеся воспалительные явления в эякуляте достаточно обычны.

Значение лейкоцитоспермии эякулята все еще остается недостаточно ясным. Некоторые авторы не наблюдали повреждений сперматозоидов в присутствии лейкоцитов. Так, G. Colpi и соавт. (1988) не нашли изменений параметров спермы у больных с лейкоцитоспермией и воспалением предстательной железы. Однако лейкоциты существенно влияли на жизнеспособность сперматозоидов.

Известны доказательства того, что лейкоциты неблагоприятно влияют на функции спермы и могут играть роль потенциального кофактора при развитии мужского бесплодия.

• Количество лейкоцитов в семенной плазме у бесплодных пациентов выше, чем у фертильных. Лейкоцитоспермия определяется и при бессимптомной инфекции урогенитального тракта. Противоречия в высказываниях различных авторов о роли инфекций урогенитального тракта в возникновении мужского бесплодия, по-видимому, могут объясняться ограничениями области применения различных тест-систем и разночтением результатов анализов.
• Имеются сообщения об уменьшении количества сперматозоидов и их подвижности при лейкоцитоспермии. Z. Leib и соавт. (1994) изучали 2 группы пациентов — контрольную группу добровольцев (101 человек) и группу пациентов с хроническим абактериальным простатитом (86 человек). Статистически достоверно показано различие параметров подвижности, морфологических характеристик, маркеров предстательной железы и содержания лейкоцитов. Кроме того, установлена корреляция между продолжительностью заболевания и морфологическими дефектами сперматозоидов. После лечения антибиотиками содержание лейкоцитов и морфологические характеристики спермы нормализовались, хотя авторы не отметили изменений в количестве успешных беременностей после лечения [Lewis-Jones D. et al., 1996].
• Наличие лейкоцитов ухудшает показатели функциональных тестов (тест пенетрации ооцитов хомячка и др.) и служит прогностическим фактором при неудачах оплодотворения in vitro [Wolff H., 1995].

Лейкоцитоспермия часто бывает бессимптомной, поэтому трудно определить ее происхождение, но частое обнаружение при ней низкого количества лимонной кислоты позволяет думать о бессимптомном простатите.

Механизмы, изменяющие функции сперматозоидов при лейкоцитоспермии in vitro, также остаются невыясненными.

Исследования последних лет позволяют предположить, что в этом процессе могут играть роль кислородные радикалы (ROS, reactive oxigen species), представляющие собой продукты метаболитов кислорода — анион супероксида (O2 -), перекись водорода Н2О2 и гидроксильный радикал ОН-. F. Mazzilli и соавт. (1994) показали, что содержание анионов супероксида О2~ значительно выше по сравнению с нормальными фертильными мужчинами при варикоцеле, при положительных бактериологических культурах спермы, при идиопатическом бесплодии, но не у пациентов с крипторхизмом после вазэктомии. Наблюдалась прямая корреляция содержания О2 с уровнем лейкоцитов и неподвижных сперматозоидов [Shekarriz M. et al., 1995].

Кислородные радикалы у человека продуцируются не только лейкоцитами, но также морфологически либо функционально аномальными сперматозоидами. A. Agarwal и соавт. (1994) показали, что в группе пациентов с идиопатическим бесплодием без признаков лейкоцитоспермии количество кислородных радикалов выше, чем у нормальных фертильных пациентов, что коррелировало с низкой подвижностью и аномальной морфологией сперматозоидов.

Следует отметить, что присутствующие в семени нейтрофилы представляют собой значительно более важный источник ROS, чем сперматозоиды [Aitken R. et al., 1994].

Основным повреждающим фактором для сперматозоидов является перекись водорода. Низкие концентрации перекиси водорода не влияют на жизнеспособность сперматозоидов, но вызывают уменьшение подвижности главным образом за счет угнетения внутриклеточной АТФ и последующего уменьшения фосфорилирования кинематических белков жгутика. Высокие концентрации перекиси водорода реагируют с фосфолипидами клеточных мембран, индуцируя перекисное окисление жирных кислот и другие продукты деградации, приводящие к гибели клеток.

В опытах in vitro установлено, что нейтрофилы в концентрации 0,6 млн/мл (в 3 раза меньше нормальных показателей по инструкции ВОЗ) вызывают 35% уменьшение подвижности сперматозоидов и продуцируют ROS в 100 раз больше, чем в образцах спермы от бесплодных мужчин [Kovalski N. et al., 1992]. Отсутствие ярко выраженного повреждающего эффекта in vivo объясняется наличием в сперматозоидах и спермоплазме защитной системы, регулирующей концентрацию ROS, которая включает в себя такие ферменты, как супероксид дисмутаза, каталаза, глютатион-пероксид редуктаза, а также ряд антиоксидантов (альбумин, глутатион, пируват, витамины Е и С). Защитные способности семенной плазмы имеют значительные индивидуальные колебания [Kovalski N. et al., 1992]. В семенной плазме бесплодных мужчин уровень антиоксидантов значительно ниже, чем у фертильных мужчин [Lewis S. et al., 1995].

При бесплодии, связанном с повышенным уровнем кислородных радикалов в сперме, отмечается терапевтический эффект антиоксидантов, влияющих на уровень ROS. Так, после орального приема витамина Е и повышения его уровня в крови функциональный тест прикрепления к zona pellucida неоплодотворенной яйцеклетки человека становился положительным [Kessopoulou Е. et al., 1995] Способность антиоксидантов восстанавливать нормальную подвижность сперматозоидов отмечали также Н. Baker и соавт. (1996). Положительную корреляцию с процентом нормальных сперматозоидов наблюдали при измерении в спермоплазме количества аскорбиновой кислоты, отрицательную — при хемилюминесценции, являющейся количественным тестом определения гранулоцитов [Thiele J. et al., 1995].

В то же время ROS необходимы для нормального процесса оплодотворения. Многие авторы отмечают, что ROS играют основную роль в процессах гиперактивации сперматозоидов, ведущей к капацитации и развитию акросомной реакции. У бесплодных больных с нормальными показателями спермограммы и спонтанной гиперактивацией значительно снижены показатели защитной антиоксидантной системы [Lamirande E., Garnon  С., 1995]. Добавление антиоксидантов предотвращает гиперактивацию.

Противоположные данные получены P. Chan и соавт. (1994), которые считают, что действие пероксидазоположительных лейкоцитов на сперму, напротив, ведет к уменьшению гиперактивационной подвижности, не повреждая мембраны головки и жгутика сперматозоида. Расхождение результатов, повидимому, объясняется различными условиями проведения эксперимента (временем экспозиции сперматозоидов с лейкоцитами, их концентрацией). Однако ясно, что для нормального функционирования сперматозоидов необходимо соблюдение тонкого равновесия между продукцией ROS и системой, обеспечивающей их разрушение. Избыток лейкоцитов, производящих ROS, нарушает эту сбалансированную в норме систему, приводя к иммобилизации сперматозоидов и нарушению их оплодотворяющей способности.

Как указывалось ранее (глава 2), при хроническом простатите в секрете железы не только уменьшается уровень водорастворимых биоокислителей (цинк, лимонная кислота), но и значительно снижается интенсивность окислительных процессов с повышением концентрации водородных ионов и снижением почти в 2 раза АОА секрета железы [Ткачук В.Н. и др., 1989; Глузмин  М. И., 1991; Colleen  S., Mardch  P.-A., 1984].

Пока неизвестно, каким образом отдельные компоненты секрета железы влияют на состоячие сперматозоидов в норме. Имеются разрозненные сведения о связи отдельных компонентов секрета с определенными функциональными параметрами сперматозоидов. Так, G. Ahlgen и соавт. (1995) наблюдали нарушения секреторной функции предстательной железы (уменьшение концентрации цинка, ПСА, ПКФ) у больных с олигоастенозооспермией и нормальным уровнем половых гормонов — тестостерона, лютеинизирующего гормона и др. A.Carpino и соавт. (1994) выявили снижение концентрации маркеров железы (цинка, ПСА, ПКФ) у больных с идиопатической астенозооспермией.

Функция продуктов секрета предстательной железы зависит не только от транспорта сперматозоидов. Установлено, что от 2 до 67% простатического цинка связано со сперматозоидами посредством лигандных белков с высокой молекулярной массой. Снижение количества связанного с хроматином цинка приводит к уменьшению стабильности хроматина, что может быть причиной неудач оплодотворения и развития плода [Kjellberg S. et al., 1992].

Неблагоприятное влияние на сперматозоиды оказывает слизь, появляющаяся в значительном количестве в секрете предстательной железы и семенных пузырьков при хроническом простатите; не подвергаясь разрушению, слизь создает препятствие для подвижности сперматозоидов [Ковалев Ю.Н., 1971].

В последние годы появляется все больше данных о роли аутоиммунных процессов в развитии мужского бесплодия. Аутоиммунные процессы, развитие которых обусловлено особенностями иммунологических процессов мужского генитального тракта, служат причиной примерно 10% случаев возникновения субфертильности у мужчин [Sedor J., Hirsch  I., 1994].

Как известно, сперматозоиды продуцируются сперматогенным эпителием только при достижении половой зрелости, т.е. значительно позднее того времени, когда у новорожденных формируется толерантность к ауто-антигенам. Следовательно, спермоспецифические антигены являются иммуногенами у взрослых мужчин. Тот факт, что у большинства из них не образуются аутоантитела к сперматозоидам, объясняется наличием гематотестикулярного барьера. Однако этот барьер, обусловленный плотными контактами между клетками Сертоли (сустентоцитами), нарушается в некоторых зонах и не всегда может обеспечить разделение внутри- и экстрагенитальных компонентов генитального тракта [Witkin S.S. et al., 1996]. Аккумуляция CD8+ супрессорных/цитотоксических Т-лимфоцитов в мужском генитальном тракте позволила M. El-Demeiry и R.James (1988) предположить, что эти клетки функционируют как активные ингибиторы иммунного ответа к спермантителам. По-видимому, супрессия аутоиммунных процессов может осуществляться несколькими путями. В частности, сперматозоиды могут индуцировать продукцию противовоспалительных цитокинов [Witkin S.S. et al., 1996]. Ингибирование иммунного ответа снимается при травмах, воспалительных заболеваниях инфекционного и неинфекционного происхождения локальной инфекции, когда нарушается целостность гематотестикулярного барьера. У мужчин с иммуноинфертильностью не было обнаружено иммуносупрессирующей активности семенной плазмы, тогда как при бесплодии, вызванном другими причинами, отмечена ее высокая иммуносупрессирующая активность [Mayan R. et al., 1995].

Как мы указывали в главе 2, большое количество урогенитальных патогенных и условно-патогенных микроорганизмов может быть причиной простатитов. Некоторые из них, главным образом C.trachomatis и U.urealiticum, выявляются у пациентов с идиопатическим бесплодием значительно чаще, чем в контрольной группе [Mosli H. et al., 1996]. А. В. Brimmеr и соавт. (1983), N. Jalil и соавт. (1988) выявили хронический бессимптомный простатит (главным образом хламидийный и уреаплазменный) у каждого из обследованных больных с нарушениями в спермограмме. Так, К. Yoshida и соавт. (1994) в образцах спермы 94 бесплодных асимптоматических мужчин установили воспалительный процесс генитального тракта определением эластазы полиморфно-ядерных нейтрофилов в семенной плазме. У 8 из них методом ПЦР обнаружен геном C.trachomatis. При этом антиген не определялся методом ИФА («Chlamydiazyme»).

В последние годы появляется все больше доказательств того, что C.trachomatis — один из основных этиологических агентов, вызывающих хронические простатиты. Антихламидийные IgA к C.trachomatis определяются в секрете предстательной железы и в спермоплазме [Mazzoli S. et al., 1996]. При этом отмечается статистически достоверное увеличение показателей титра IgA в семени по сравнению с титром в сыворотке крови. IgG в семенной плазме определяется в единичных случаях, а в сыворотке крови — при наличии острого инфекционного процесса. Согласно мнению вышеупомянутых авторов, а также нашим собственным исследованиям высокий уровень IgA в семенной жидкости является лучшим маркером хронических хламидийных простатитов.

После успешного лечения острого хламидиоза титры IgG в крови и IgA в семенной плазме персистируют в течение нескольких месяцев, что следует учитывать в клинической практике, обследуя парные сыворотки с интервалом несколько недель и прослеживая динамику изменения антихламидийных антител.

Появление антихламидийных антител в сперме связано с активацией Т-хелперов в мужском генитальном тракте, что может вести к образованию антиспермальных аутоантител и иммунологическому бесплодию [Munos M., Witkin  S. S., 1995]. Бессимптомная инфекция С. trachomatis у мужчин с идиопатическим бесплодием, в анамнезе которых отсутствовала хламидийная инфекция, выявляется достаточно часто (около 25%) и коррелирует с наличием антиспермальных антител [Witkin S.S. et al., 1995].

Хламидийная инфекция индуцирует выработку воспалительных цитокинов, таких, как ?-интерферон, интерлейкины (IL6, IL2), которые могут не только элиминировать хламидийную инфекцию in vitro, но и приводить к формированию их персистенции [Beatty W.L. et al., 1993]. При этом нормальный продуктивный жизненный цикл хламидий, состоящий из регулярной смены инфекционных метаболически неактивных ЭТ и внутриклеточных метаболически активных неинфекционных РТ, ингибируется на внутриклеточной фазе с образованием аномальных РТ. Наличие таких аномальных форм недавно было продемонстрировано in vivo [Брагина Е.Е. и др., 1995].

Иммуногистохимическими исследованиями было показано изменение антигенного состава аномальных персистирующих форм хламидий — отсутствие основного видоспецифического антигена наружной мембраны хламидий (МОМР) и увеличение экспрессии белка теплового шока — hsp60 [Beaty W.L. et al., 1994]. Белки теплового шока представляют собой высококонсервативные белки, обнаруженные в клетках как прокариот, так и эукариот. Их функция до конца не выяснена, однако известно, что синтез белков теплового шока увеличивается не только в ответ на повышение температуры, но также и при других стрессовых факторах. Особый интерес к белкам теплового шока связан с их высокой консервативностью и иммуногенностью. При длительных или повторяющихся экспозициях бактериального hsp60, которые, по-видимому, осуществляются при персистирующей бессимптомной хламидийной инфекции, может включаться иммунитет к консервативным иммуногенным участкам человеческого hsp60 [Witkin S.S. et al., 1994] и провоцироваться аутоиммунный ответ к собственным белкам организма-хозяина. Установлена связь между присутствием hsp60, антиспермальных аутоантител и бессимптомной инфекцией C.trachomatis [Munoz M. et al., 1996]. Кроме того, у мужчин с аутоиммунными нарушениями сперматогенеза обнаружены реакции клеточного иммунитета к консервативным эпитопам хламидиальных и человеческих hsp60 [Witkin S.S. et al., 1996]. Иммунологическое бесплодие, развивающееся как следствие аутоиммунных процессов в предстательной железе, клинически часто протекает как идиопатическое.

Итак, воспалительные заболевания желез мочеполового тракта и в первую очередь хронический уретрогенный простатит — одна из наиболее частых причин бесплодия. Тщательное выявление и успешное лечение даже бессимптомно протекающих хронических простатитов, простатовезикулитов и т.д. — путь к восстановлению утраченной фертильности [Giamarellou H. et al., 1984].