Кубышкин В.А., Митичкин  А. Е., Осокин  Г. Ю., Гришанков  С. А.
(Кафедра общей хирургии МГМСУ на базе дорожной клинической больницы им.Н.А.Семашко)
 
В эпоху стремительного увеличения частоты острого и хронического панкреатита распространенным осложнением их является развитие кистозных образований поджелудочной железы (ПЖ). Но при большом сходстве клинической и инструментальной семиотики в 10-15% случаев такие образования имеют опухолевую природу. Согласно классификации ВОЗ (1996), кистозные опухоли ПЖ имеют следующие разновидности: серозная цистаденома, муцинозная цистаденома, внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль и цистаденокарцинома (Kloppel G. еt al., 1996). Муцинозные опухоли имеют абсолютную склонность к озлокачествлению. Это обстоятельство выдвигает особые требования к качеству диагностики, своевременному и адекватному выбору лечебной тактики при кистозных образованиях поджелудочной железы.
 
В опыте института хирургии им.А.В.Вишневского и больницы им. Н.А.Семашко было 58 наблюдений кистозных опухолей ПЖ.. Возраст пациентов с кистозной опухолью варьировал от 45 до 74 лет (медиана 59,5 лет), а среди них абсолютно преобладали женщины (51-87,5%). По морфологической разновидности выделили серозную цистаденому (19), муцинозную цистаденому (21), внутрипротоковую папиллярно-муцинозную опухоль (2) и кистозную цистаденокарциному (16). В 3 наблюдениях больные ранее перенесли операции цистоэнтеростомии без гистологического подтверждения диагноза (!).
 
В клинических проявлениях кистозных опухолей не отмечено каких-либо специфических признаков. У большинства больных имелись неясные болевые ощущения в эпигастральной области и только в случаях злокачественного процесса склонность к диспептическим расстройствам и потере массы тела, а само кистозное образование выявлялось, как правило, случайно при ультразвуковом или компьютернотомографическом обследовании. Размеры кистозных образований колебались от 2,5 до 11см. В подавляющем числе случаев опухоли локализовались в дистальных отделах поджелудочной железы.
 
Для уточнения характера кистозного образования мы использовали весь спектр современной диагностики — УЗИ в В-режиме и с дуплексным сканированием, спиральную компьютерную томографию (КТ) с внутривенным болюсным усилением, магнитнорезонансную томографию (МРТ) с панкреатикохолангиографией и эндоскопическое УЗИ. При подозрении на злокачественный процесс исследовали также онкомаркеры (СЕА и СА-19-9) и производили тонкоигольную биопсию под контролем УЗИ или КТ.
 
Результаты этих исследований показали, что дифференциация кистозных образований трудна и непостоянно достоверна. В отличие от псевдокист для кистозных опухолей не характерны изменения в непораженной паренхиме железы. Для кистозных опухолей типично появление и контрастирование внутриполостных перегородок и дополнительных тканевых структур с кровотоком в них, особенно при кистозной аденокарциноме, наличие в просвете содержимого повышенной плотности, иногда кальцификация стенки. Тем не менее, в редких случаях, по нашим данным, появляется возможность на основании УЗИ и КТ различить доброкачественную серозную цистаденому от псевдокисты, а также потенциально злокачественной муцинозной кистозной опухоли и даже цистаденокарциномы поджелудочной железы. Правильный диагноз до операции установлен только у 37 (64%) больных. Следует подчеркнуть, что наиболее высокой диагностической информативностью обладали МРТ и эндоУЗИ.
 
Оперированы 56 больных. В процессе ревизии обязательно осуществляли пункцию кисты, цитологию содержимого и срочное гистологическое исследование фрагмента ее стенки. После верификации диагноза у больных серозной цистаденомой стремились произвести энуклеацию опухоли, срединную или дистальную резекцию железы с сохранением селезенки. Энуклеация в 1 случае сопровождалась развитием наружного свища поджелудочной железы, который потребовал повторной операции панкреатофистулоэнтеростомии. При других кистозных опухолях производили только резекции железы в радикальном объеме.
 
Обобщая этот опыт, следует подчеркнуть, что при любом кистозном образовании поджелудочной железы недопустимо длительное динамическое наблюдение пациентов без достоверной верификации морфологической сущности процесса. Явное преобладание частоты злокачественных или потенциально злокачественных кистозных опухолей требует активной хирургической тактики.