О диагностике и лечении болей в нижней части спины
Боли в спине — чрезвычайно распространенное страдание: эпидемиологические данные свидетельствуют, что треть населения развитых стран в возрасте 20-69 лет страдает периодическими болями в спине и 84% переживает относительно длительный эпизод боли в спине хотя бы раз в течение жизни. Денежные затраты на лечение боли в спине в три раза превышают затраты на лечение онкологических больных. У большинства людей эпизоды боли в спине носят относительно доброкачественный характер и проходят в течение 1-2 недель. Хроническими болями в спине страдает от 4% до 10% людей в популяции.
Эта цифра кажется незначительной в сравнении с общими эпидемиологическими данными по болям в спине. Но в сравнении с наиболее распространенными хроническими неврологическими заболеваниями, например эпилепсией (заболеваемость в популяции 1%), она представляется огромной. Кроме того, в противоположность эпидемиологическим данным, доля денежных затрат на терапию хронических болей в спине сравнима с затратами на курацию острых болевых синдромов. В основе боли в спине у большинства пациентов лежат морфофункциональные мышечно-скелетные причины. Морфологические дегенеративные изменения касаются межпозвонковых дисков, тел позвонков, межпозвонковых фасеточных суставов (остеохондроз, спондилоартроз). В то же время не прослеживается четких прямых корреляций между выраженностью морфологических изменений и интенсивностью болевого синдрома и между типом их течения (неуклонное прогрессирование дегенеративных изменений позвоночника и его суставно-связочного аппарата и рецидивирующий болевой синдром). Поэтому боль в спине рассматривается как сложный психопатофизиологический феномен, где собственно морфофункциональные мышечно-скелетные изменения играют роль предиспозиционного или запускающего фактора. Страдание пациента от боли включает как физический, так и поведенческий компоненты. Часто боли в спине провоцируются и обостряются на фоне стрессорных факторов.
Заболевание может протекать остро (до 3 недель), подостро (3-12 недель) и хронически (более 12 недель или до 25 эпизодов в год).
При клиническом обследовании врачу необходимо установить не только характер и локализацию боли, но и провоцирующие факторы. Провоцирующими факторами острого и подострого течения БИС могут быть:
- травма,
- подъем непосильного груза,
- неподготовленные движения,
- длительное пребывание в нефизиологической позе,
- переохлаждения.
Хроническая боль может возникать как после регресса острой боли, так и независимо от нее. Наиболее частыми причинами хронической боли являются:
- нестабильность позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) на разных стадиях межпозвонкового остеохондроза, приводящая к избыточной нагрузке на фасеточные суставы и мышцы;
- миофасциальный синдром;
- артроз фасеточных суставов;
- спондилолистез.
При нестабильности позвоночного сегмента, приводящей к избыточной нагрузке на фасеточные суставы и мышцы, боль обычно двусторонняя, усиливающаяся при наклонах и ослабевающая в покое. Движения в поясничном отделе позвоночника не ограничены, но отмечается болезненность при разгибании. Боль может иррадиировать в крестцово-подвздошные сочленения и крыло подвздошной кости, но не в ягодицы и бедро. При пробе Ласега отмечаются двусторонние умеренные боли только в пояснице.
При артрозе фасеточных суставов, что является одной из самых частых причин хронической боли в спине у пожилых, боль обычно двусторонняя, локализуется, в отличие от дискогенной, паравертебрально, а не по средней линии, усиливается при длительном стоянии и разгибании и уменьшается при ходьбе и сидении.
Миофасциальный синдром (МФС) в паравертебральных мышцах спины развивается чаще на фоне остеохондроза, но изредка бывает самостоятельным, в частности, при хронической микротравматизации, перерастяжении, сдавлении мышц при травме, длительной иммобилизации, при сидении за компьютером, вождении автомобиля и других современных нефизиологических двигательных стереотипах.
Лечение БНС представляет большие трудности. Растущая тенденция нетрудоспособности при БНС во многих странах мира побудила ВОЗ выступить с инициативой активного многоцентрового изучения различных методов лечения этого заболевания.
Лечение проводится с учетом формы заболевания и варианта его течения и включает следующие мероприятия, рекомендованные экспертами ВОЗ:
- Устранение причины болей в спине;
- Отдых в течение нескольких дней (от 2 до 5);
- Ношение бандажа. (Поясничный корсет часто и в некоторых случаях с успехом используется при болях в спине, но в 1999 году сформулировано положение о том, что с точки зрения доказательной медицины не получено свидетельств о необходимости ношения бандажа, в связи с чем в настоящее время рекомендуется ношение корсета в острый и подострый период болезни, а в последующем — только по требованию);
- Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС);
- Миорелаксанты;
- Локальная терапия: инъекции (анестетики, глкжокортикоиды), мази, акупунктура;
- Мануальная терапия;
- Тракция (с позиции доказательной медицины нет данных о ее безусловной эффективности);
- Транскутанная-электрическая нервная стимуляция;
- Физические упражнения;
- Физиотерапевтические процедуры (фонофорез, синусоидально-модулированные токи, ультразвук, лазеро- и магнитотерапия);
- Хирургическая декомпрессия;
- Обучающие программы для работы с пациентами;
- Психологическая коррекция, особенно при хронической люмбалгии.
Литература
- Вейн A.M., Аеруцкий М. Я. Боль и обезболивание. М: Медицина, 1997. С. 98-126
- Насонов Е. Л. Нестероидные противовоспалительные препараты: (перспективы применения в медицине). М.: Медицина, 2000.262 с.
- Распространенность болей в нижнем отделе спины среди рабочих промышленного предприятия России /Н. В. Торопцева, Л. И. Беневоленская, А. Н. Карякин, И. Л. Сергеев / Клиническая ревматология. 1995. № 5. С. 26-29.
- Шеметов Д. А Клинико-гемодинамические показатели при спондилезе (спондиоартрозе), осложненном болями в нижней части спины, и их динамика в процессе терапии: Автореферат дис. канд. мед. наук. М., 2001.