Митичкин А.Е., Осокин  Г. Ю. А. А. Чистяков, Д. Г. Желябин, А. Н. Краснощеков
НУЗ «Дорожная клиническая больница им. Н. А. Семашко ОАО РЖД»
Московская железная дорога
В последние годы отмечается неуклонный рост больных острым панкреатитом. В структуре ургентных заболеваний органов брюшной полости он прочно удерживает третье место, уступая лишь острому аппендициту и острому холециститу. Помимо этого, увеличилось число больных с тяжелыми деструктивными поражениями поджелудочной железы. Они составляет в среднем 25 — 30% от всего числа больных острым панкреатитом. Именно эта категория пациентов дает высокие цифры послеоперационной летальности (24 — 26%), требует огромных моральных и материальных затрат на лечение.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных острым деструктивным панкреатитом.
Материалы и методы: С 1995 по 2007 гг.. нами было пролечено 127 больных с деструктивными формами острого панкреатита, включая 16 пациентов, переведенных из других лечебных учреждений. Причем, переведенные больные составили наиболее тяжелую категорию больных. Больше половины из них уже подверглись хирургическим операциям, подчас несвоевременным и неадекватным по объему. У остальной части больных отмечалась развернутая клиника полиорганной недостаточности, лечению которой на местах не уделялось должного внимания.
Возраст пациентов колебался от 24 до 78 лет. Мужчины составили 82,2% от всей категории больных острым панкреатитом. Диагноз панкреонекроза устанавливали на основании клинико — лабораторных данных, УЗИ и КТ. Диагностическая лапароскопия выполнялась только в случаях неясного диагноза (5 случаев), когда неинвазивные методики не позволяли точно отдифференцировать характер заболевания. Считаем использование лапароскопии в лечебных целях ( дренирование сальниковой сумки, брюшной полости и.т.д.) малоэффективным. На наш взгляд КТ является наиболее предпочтительным методом исследования, позволяющим на ранних стадиях верифицировать характер и распространенность воспалительного процесса, как в самой железе, так и забрюшинном пространстве. Тяжесть состояния больных оценивалась по шкале АPACH 2.
Мы считаем, что острый панкреатит должен рассматриваться как терапевтическая проблема. Одним из ведущих механизмов патогенеза острого панкреатита является мотивированная стимуляция агрессии ферментов экзогенной секреции поджелудочной железы и как следствие этого аутолиз ткани поджелудочной железы (стерильный панкреонекроз), парапанкреатической и забрюшинной клетчатки, ферментативный перитонит с последующим развитием эндотоксикоза. Исходя из этой концепции основной упор в лечении делался на интенсивную консервативную терапию.
В последние годы мы используем методику комплексного консервативного малоинвазивного подхода к лечению панкреонекроза. Методика включает сочетание массивной инфузионно — трансфузионной терапии, антибиотикотерапии, введение цитостатиков с малоинвазивными чрескожными вмешательствами на поджелудочной железе и парапанкреатическом пространстве под КТ наведением. Лечение больных осуществлялось в отделении хирургической реанимации. Консервативная терапия направлена на: 1 отграничение распространенности панкреонекроза ( Н2 — блокаторы, цитостатики, сандостатин). 2. стабилизацию гемодинамики и уменьшение последствий кининового «взрыва» ( перманентная инфузионная терапия с коррекцией электролитных и метаболических нарушений, антикоагулянты, ингибиторы протеаз) 3 катетеризация перидурального пространства для снятия болевого синдрома и нормализации моторики ЖКТ. 4. антибактериальная терапия (цефалоспорины 4 поколения, фторхинолоны) 5 экстаркорпоральная детоксикация. 6 нутритивная поддержка.
Мы не сторонники полного голодания. На 4 — 5 сутки постепенно переходили на энтеральное питание сбалансированными смесями.
Использование только консервативной составляющей позволило избежать распространенности процесса и перехода в фазу септического расплавления и секвестрации у 48,6% больных. Контроль за динамикой процесса осуществлялся с помощью УЗИ и КТ на 3 — 10 — 15 сутки. Здесь так же отдавалось предпочтение КТ, как наиболее информативному методу исследования, особенно в оценке поражения забрюшинной клетчатки.
Перкутанные вмешательства выполнялись при жидкостных образованиях в сальниковой сумке, парапанкреатической и забрюшинной клетчатке с последующим дренированием выявленных образований. Все вмешательства выполнялись под м\а или в\в анестезией. Дренированные полости 3 — 4 раза в сутки промывались растворами антисептиков с учетом результатов бактериологического исследования. Для оценки эффективности лечения и коррекции положения дренажей, в связи с изменением размеров и формы полости, через 5 — 6 дней проводили фистулографию.
Комплексному консервативному лечению с малоинвазивным чрескожным вмешательством подверглось 94 больных (83,2%) острым деструктивным панкреатитом. Среди всех пролеченных больных, включая переведенных из других лечебных учреждений умерло 4 пациента. Летальность составила 4,5%.
Оперативному лечению подверглись 21 больной (16,8 %). Среди всех оперированных, как в нашей клинике, так и переведенных из других лечебных учреждений летальность составила (44,4%). Показаниями к операции служили арозионные кровотечения, абсцессы парапанкреатической и забрюшинной клетчатки. Объем операции определялся характером развившихся осложнений. Трем больным с ферментативным перитонитом было выполнено лапароскопическое дренирование сальниковой сумки и брюшной полости. Из этих больных, двоим пациентам в последующим была выполнена лапаротомия, секвестрэктомия, люмботомия. Больным, ранее оперированным в других лечебных учреждениях, выполнено от 2 до 6 этапных санаций из новых и старых доступов.
Результаты: При деструктивных формах острого панкреатита оправдана выжидательная тактика ведения больного. Лечение должно осуществляться в отделении реанимации. Предпочтение надо отдавать комплексному консервативному методу лечения больных с широким использованием малоинвазивных чрескожных вмешательств под УЗИ и КТ контролем. Ранние операции только утяжеляют состояние больного и приводят к развитию гнойно — некротических изменений в забрюшинной клетчатке. Традиционная лапаротомия должна иметь строго ограниченные показания. Использование тактики избирательного подхода к лечению позволило снизить летальность при панкреонекрозе до 8,4%.