ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ КОСТНОГО СРАЩЕНИЯ
Склянчук Е.Д., Зоря В.И., Гурьев В.В., Просвирин А.А., Митяев Д.В., Яхьяев В.Д., Сергеев А.А.
Введение. Лечение больных с посттравматическими нарушениями костной регенерации представляет собой трудную задачу, требующую сложного хирургического вмешательства с применением костной аутопластики и часто с резекцией концов отломков при высоком риске получения неудовлетворительных результатов.
Цель исследования: повышение эффективности и снижение травматичности хирургического лечения посттравматических нарушений костной регенерации на основе дифференцированного подхода к применению способов местной стимуляции остеогенеза.
Материалы и методы. Работа основана на сравнительном анализе результатов лечения 267 больных с замедленной консолидацией, несросшимися переломами и ложными суставами костей конечностей, где в ходе исследования проведена оценка возможностей местной стимуляции остеогенеза при восстановлении целости поврежденной кости.
У 88 больных стимуляция репаративных процессов кости проводилась пункционно. Для этого был разработан способ, при котором под рентгенологическим контролем производится пункция с установкой в межотломковой области внутрикостных игл в разных направлениях, далее пунктируется крыло подвздошной кости с аспирацией в шприц 5 мл аутогенного костного мозга. При отрицательной аллергической внутрикожной пробе, костный мозг смешивается с 10-40 мг кристаллического химотрипсина в зависимости от размеров зоны повреждения кости и вводится по установленным ранее иглам. В случае положительной аллергической пробе на химотрипсин применялась желеобразная смесь костного мозга с порошкообразным коллагеновым материалом с торговым названием Коллост.
В 144 случаях при лечении ложных суставов у 142 пациентов отломки мобилизовались с вскрытием костномозгового канала и без их укорочения выполнялась резекция только внутренней части склерозированной костной ткани с равномерным истончением кортикального слоя на 1/2 или 2/3 его толщины (эндостальная декортикация). При репозиции и фиксации отломков пластиной образовавшийся интрамедуллярный костный дефект с целью стимуляции остеогенеза заполнялся коллостом с добавлением небольшого количества костной стружки, получаемой при выполнении эндостальной декортикации.
У остальных 37 пациентов применен разработанный нами способ хирургического лечения ложных суставов, исключающий необходимость мобилизации костных отломков. Эндостальная декортикация с комбинированной стимуляцией остеогенеза коллагенсодержащим материалом и аутогенной костной стружкой из местных тканей в этом случае проводится через окончатый доступ в кортикальном слое кости, который образуется при выполнении продольной пристеночной кортикотомии одного или обоих отломков с отведением в сторону костного фрагмента без нарушения его кровоснабжения из параоссальных тканей.
Результаты. При аутотрансплантации костного мозга наилучшая эффективность получена при замедленной консолидации и несросшихся переломах. В меньшей степени при гипертрофических ложных суставах. Основными критериями положительного прогноза сращения отломков при применении данного способа явились: 1) точность репозиции отломков, 2) отсутствие или незначительные проявления склероза их концов, 3) надежная фиксация. При гипотрофических ложных суставах и ложных суставах с костным дефектом прогноз эффективности вмешательства оказался самым низким.
Среди комбинаций вводимого пункционно костного мозга несколько лучшие результаты получены при использовании его желеобразной смеси с порошком коллоста, однако статистически достоверных различий в этих группах наблюдений не обнаружено (р>0,05).
Таким образом, можно сформулировать показания к пункционной стимуляции остеогенез следующим образом.
Наличие склероза концов отломков с отчетливой облитерацией костномозгового канала достоверно снижает эффективность пункционной стимуляции остеогенеза до критического уровня. Основой эффективности хирургического лечения ложных суставов в таких случаях становится эндостальная декортикация отломков со вскрытием костномозгового канала. Ее целью является:
При лечении ложных суставов операция, основанная на эндостальной декортикации отломков, выполнялась в двух вариантах: широкое вмешательство с иссечением межотломковых рубцовых тканей и малоинвазивная технология, исключающая необходимость мобилизации отломков.
Основными факторами, влияющими на выбор варианта операции, являются наличие и характер смещения отломков, присутствие фиксирующей их металлоконструкции, ее состояние и степень стабильности фиксации.
Подтвержденная клинически и рентгенологически (функциональные пробы) стабильность фиксации при выраженных признаках любого вида ложного сустава является показанием к малоинвазивной технологии, выполняющейся через минимальный доступ, зависящий от глубины раны и выполняющийся с таким расчетом, чтобы обеспечить возможность внутрикостных манипуляций инструментами под углом 30-450 к оси кости. После выполнения пристеночной кортикотомии прямое узкое долото с таким же углом изгиба его рабочей части позволяет свободно выполнять эндостальную декортикацию отломков через образовавшийся окончатый доступ в кортикальном слое кости и вскрывать костномозговой канал с последующей комбинированной пластикой эндостального дефекта коллагенсодержащим материалом и костной «стружкой» из местных тканей. Минимальная длительность такой операции может достигать 20 минут с наиболее высокой степенью вероятности костного сращения.
Развитие нестабильности фиксации отломков металлоконструкцией при точно выполненном ранее остеосинтезе по поводу перелома также является показанием к миниинвазивной операции. Транскутантная рефиксация винтами пластины обеспечивает восстановление стабильности и точности репозиции отломков. При ложных суставах в условиях фиксации блокированным штифтом стабилизация хорошо осуществляется перепроведением поврежденных блокирующих винтов, а при чрескостном остеосинтезе – перепроведением спиц аппарата.
Перелом накостной металлоконструкции требует расширения объема операции за счет увеличения кожного разреза. Наличие продольного послеоперационного рубца предопределяет его величину, необходимую для удаления пластины. Эндостальная декортикация также производится без мобилизации отломков. Для обеспечения внутрикостного доступа в этом случае пристеночная кортикотомия производится по краю костного ложа удаленной пластины. После комбинированной пластики внутрикостного дефекта операция заканчивается реостеосинтезом новой пластиной.
Анализ репозиционных возможностей при малоинвазивной технологии лечения ложных суставов показал, что после эндостальной декортикации через транскортикальный доступ, несмотря на отсутствие мобилизации отломков, возможна коррекция угловой деформации в пределах 300. При гипотрофических, «болтающихся», ложных суставах также достаточно хорошо устраняется и поперечное смещение отломков в пределах ширины кортикального слоя кости. При этом мы отметили, что устранению подобных деформаций большеберцовой кости совершенно не мешает сросшаяся малоберцовая кость. В связи с этим, от ее остеотомии при лечении ложных суставов голени мы полностью отказались.
Хирургическое лечение ложных суставов без присутствия погружных металлоконструкций и со смещением отломков не превышающего критического уровня наиболее оптимально с применением транскортикальной комбинированной пластики через минидоступ в сочетании с малоинвазивной технологией остеосинтеза пластиной LCP. Такая же тактика, с точки зрения особенностей кровоснабжения трубчатых костей и оптимизации репаративных процессов, показана при ложных суставах с нестабильной фиксацией отломков обычными, не блокируемыми штифтами. Операция в этом случае производится одновременно с их удалением.
Перелом любой внутрикостной металлоконструкции на фоне сформировавшегося ложного сустава является показанием к хирургическому лечению, основанному на эндостальной декортикации и комбинированной пластике внутрикостного дефекта, но с мобилизацией отломков. Также как и лечение ложных суставов, имеющих выраженное смещение отломков.
Заключение. Разработанный алгоритм, основанный на дифференцированном подходе к хирургическому лечению посттравматических нарушений костной регенерации, позволил восстанавливать целостность поврежденной кости в 98,5% случаев. Средняя длительность хирургического вмешательства с применением способов, основанных на комбинированной локальной стимуляции остеогенеза, составила 1 час. Главной причиной неудовлетворительных результатов является деформация или перелом металлоконструкции, что связано, как правило, с нарушением лечебного режима больными. В связи с этим, в период функциональной нагрузки важное значение приобретает жесткое ортезирование оперированного сегмента конечности без или с временной иммобилизацией смежных суставов.
2024© semashko.com
ЧУЗ “КБ ”РЖД-Медицина” им Н.А. Семашко” использует cookie. Файлы cookie хранят полезную информацию на вашем компьютере для того, чтобы мы могли улучшить оперативность и точность нашего сайта для вашей работы. В некоторых случаях файлы cookie необходимы для обеспечения корректной работы сайта. Вы можете запретить сохранение cookie в настройках своего браузера.
Ознакомьтесь с политикой конфиденциальности.
Создание сайтов - Medafarm STUDIO