ПАТОГЕНЕЗ ПЕРФОРАЦИЙ ПРИ УРЕТЕРОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ ПРИ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Цепелев К. А., Маршев С.В.
Введение. Эндоскопические методы лечения мочекаменной болезни в настоящее время получили широкое распространение. В связи с внедрением данного вида лечения также отмечается и рост специфических ятрогенных осложнений. Значимую долю среди них занимают перфорации мочеточника и лоханки. В этой связи изучение и знание механизмов развития этих осложнений позволяет избежать их при повторных оперативных вмешательствах.
Цель исследования: дать оценку механизмам развития перфораций в результате эндоскопических операций (уретероскопия, КЛТ, уретеролитоэкстракция) по поводу мочекаменной болезни (МКБ).
Материалы и методы. В качестве материала для исследования послужили данные историй болезней 629 пациентов МУЗ ГКБ г. Благовещенска Амурской области, филиала №3 ФГКУ ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко (г. Железнодорожный) и ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» им. Н.А. Семашко», которым в период с 2005 по 2013 год были выполнены эндоскопические операции по поводу МКБ. Установлено 31 осложнение у 29 (4,61%) пациентов. В их структуре перфорации мочеточника или ЧЛС отмечены у 21 (67,74%) больного.
Исходя из психологии хирурга - оператора, большинство наших коллег стараются занизить частоту развившихся во время операции осложнений, чтобы не скомпрометировать свой профессиональный статус, а также избежать штрафных санкций со стороны страховых компаний, в связи с чем не считают необходимым заносить осложнения в протоколы операций.
Нами изучены механизмы развития осложнений.
Результаты и обсуждение.
Перфорации мочеточника или ЧЛС. С точки зрения морфологии перфорация мочеточника или лоханки - локальное (точечное) повреждение всех слоев органа, приводящее к сообщению его просвета с прилежащими тканями и органами. Как правило, перфорации происходят при «слепом» проведении жесткого инструмента по мочеточнику (катетеров, струн, щипцов, проводников, уретероскопа). При этом хирург, отмечая препятствие, пытается преодолеть его усилием, стараясь провести инструмент в вышележащий отдел (бужировать мочеточник, протолкнуть камень…). Редко препятствие может не ощущаться или быть невыраженным (воспаление со стороны стенки мочеточника и лоханки, при применении «острого инструмента»). Перфорации диагностируются интраоперационно (во время эндоскопии), либо в послеоперационном периоде (на основании оценки положения катетера (стента), при выполнении рентгеноконтрастных исследований, в случае развития осложнений). В любом случае значимым патогенетическим фактором, способствующим развитию перфорации, является недостаточная оптическая видимость среды. Принципиально: перфорации чаще отмечены в местах анатомических изгибов мочеточника и лоханки, на участках обструкции мочеточника конкрементом. Наибольшее число перфораций и как их разновидности – создание ложного хода, - наблюдается в области устья мочеточника при его бужировании и проведении уретероскопа в мочеточник. При цистоскопии с катетризацией мочеточника существует такое понятие, как «техническое препятствие», то есть имеет место такой ход мочеточника, ось которого не соответствует оси хода катетера и, таким образом, при попытке проведения в мочеточник катетер упирается в его стенку. При стремлении преодолеть такое препятствие с усилием и возможно развитие перфорации органа.
Создание ложного хода. Под ложным ходом мы рассматриваем ситуацию, при которой оператор, проводя уретероскоп проксимально «по ходу просвета мочеточника», понимает, что находится вне его, за пределом полости органа и, как правило, видит слепо заканчивающийся карман. С точки зрения патологической анатомии ложного хода возможны два варианта создания ложного хода:
1. Ложный ход в подслизистом или межмышечном слое мочеточника или ЛМС (рис. 1)
Рисунок 1. Ложный ход в подслизистом слое мочеточника
2. Ложный ход с перфорацией стенки и выходом уретероскопа в околомочеточниковое или окололоханочное пространство (рис. 2).
Рисунок 2. Ложный ход с перфорацией стенки мочеточника.
В первом случае механизм создания ложного хода подразумевает под собой, как правило, либо неполную перфорацию полого органа в результате травмирования стенки мочеточника, и последующее проведения оптики по ходу ложного канала, либо полную перфорацию с аналогичными действиями. Проведение катетера или струны перед уретероскопом также способствует созданию ложного хода, а подача жидкости через уретероскоп приводит к расслоению тканей перед инструментом, созданию полости (попадание «в слой»), что обусловливает характерную оптическую картину. При этом просвет созданного ложного хода может выглядеть как продолжение самого мочеточника. Ложный ход морфологически чаще имеет просвет, соответствующий диаметру использованного уретероскопа.
При анализе историй болезней нами установлено всего 5 случаев создания ложных ходов, хотя на практике данная ситуация встречается гораздо чаще. Многие хирурги, разрешают данную проблему технически, находя естественный ход мочеточника, и продолжают операцию, не описывая в протоколе данный вид осложнения, считая его незначимым.
Выводы.Проведенное исследование позволяет составить следующие практические рекомендации:
-выполнение эндоскопических манипуляций рекомендуется только при условии хорошей оптической видимости рабочих инструментов и камня;
- при наличии препятствия при проведении инструментов по ходу мочеточника и в лоханку – не пытаться форсировать препятствие посредством приложения физического усилия, а найти более безопасный способ завершения операции.
2024© semashko.com
ЧУЗ “КБ ”РЖД-Медицина” им Н.А. Семашко” использует cookie. Файлы cookie хранят полезную информацию на вашем компьютере для того, чтобы мы могли улучшить оперативность и точность нашего сайта для вашей работы. В некоторых случаях файлы cookie необходимы для обеспечения корректной работы сайта. Вы можете запретить сохранение cookie в настройках своего браузера.
Ознакомьтесь с политикой конфиденциальности.
Создание сайтов - Medafarm STUDIO