В. Л. Кудряш, С. В. Маршев, М. Ю. Габлия, Ю. Н. Евграшов
ЧУЗ «Клиническая Больница «РЖД-Медицина» им. Н.А. Семашко»
(дир. — д-р мед. наук В. Н. Плохов) ОАО РЖД, Москва
Автор для связи: В. Л. Кудряш — зав. отделением рентген-ударноволнового дробления камней Центра урологии, андрологии и литотрипсии; тел. 8 (495) 359-66-01, e-mail: kudrjash_55@mail.ru.
В статье представлены собственные принципы проведения дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ), сформированные на основе 15-летнего опыта применения этого метода лечения мочекаменной болезни. В основу принципов положены приоритет ультразвукового наведения и слежения при проведении ДУВЛ, отказ от наркоза при ее выполнении и максимальное использование низких энергетических уровней для фрагментации камня. Представлены результаты лечения 381 пациента, пролеченного в больнице за последние 15 мес. Полученные данные свидетельствуют о сопоставимой эффективности ДУВЛ при лечении мочекаменной болезни, снижении лучевой нагрузки на пациента, снижении риска осложнений наркоза и травматического повреждения почки при проведении ДУВЛ в соответствии с представленными принципами.
Ключевые слова: мочекаменная болезнь, дистанционная ударно-волновая литотрипсия, ультразвуковой мониторинг
Введение. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) применяется с 1980 г. [1—3]. Она прекрасно себя зарекомендовала и в настоящее время является методом выбора в лечении мочекаменной болезни (МКБ) [4, 5], заболеваемость которой в настоящее время неуклонно растет [6, 7]. Хорошо изучены и определены показания и противопоказания к данному методу [8—10], возможные осложнения [11] и их профилактика [12]. Определены критерии прогнозирования эффективности ДУВЛ [13, 14], среди которых наиболее значима плотность камня по шкале Хаунсфилда, определяемая с помощью денситометрии при компьютерной томографии.
Особенности выполнения ДУВЛ в некоторой степени зависят от модели литотриптера и связаны с техническими характеристиками аппарата: расположением систем визуализации относительно генератора ударно-волновых импульсов; подвижностью ударно-волновой головки и т. п.
Большое значение имеет оснащенность урологического стационара, где применяется метод ДУВЛ, эндоскопическим оборудованием. В его отсутствие возможности применения ДУВЛ существенно ограничиваются [15].
В связи с этим в каждом конкретном лечебном учреждении вырабатываются свои принципы использования ДУВЛ, определяется ее «ниша» в лечении МКБ. В ДКБ им. Н. А. Семашко ДУВЛ применяется более 15 лет. Имеется опыт работы на различных моделях литотриптеров разных фирм производителей.
Цель настоящего исследования — представить принципы, которых мы придерживаемся при выполнении ДУВЛ, оценить их эффективность и возможность использования в повседневной практике.
Материалы и методы. В исследование включен 381 пациент с МКБ в возрасте от 18 до 83 лет, который находился на стационарном и амбулаторном лечении в отделении урологии ДКБ им. Н. А. Семашко на ст. Люблино ОАО РЖД с мая 2011 по июль 2012 г. (табл. 1).
Таблица 1
Распределение пациентов по полу и возрасту |
|||
Возраст, годы |
Мужчины |
Женщины |
Итого |
Менее 30 |
33 |
10 |
43 |
31-40 |
53 |
19 |
72 |
41-50 |
80 |
28 |
108 |
51-60 |
80 |
26 |
106 |
61-70 |
23 |
13 |
36 |
Старше 70 |
7 |
9 |
16 |
Всего |
276 (72,4) |
105 (28,6) |
381 (100) |
Примечание: Здесь и в табл. 2, 3 в скобках указан процент.
Всем больным проведено стандартное обследование, включившее оценку жалоб, сбор анамнестических данных, общеклинические и биохимические исследования крови и мочи, в том числе бактериологический анализ мочи, рентгеновские методы исследования (обзорная и экскреторная урография), ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, при необходимости — компьютерную и магнитно-резонансную томографию. ДУВЛ проведена на аппарате DornierCompactDelta II с электромагнитным генератором ударно-волновых импульсов. Ударно-волновая головка аппарата имеет апертурный угол 50°, фокальное пятно 6,7x79 мм, давление в фокальном пятне от 8 до 51 МРа, эффективную энергию от 4,1 до 61 мДж, расстояние до терапевтического фокуса 150 мм. Предусмотрено 3 энергетических уровня (А, В, С) для ударно-волновой терапии и 6 энергетических уровней для дробления камней. Частота импульсов — от 60 до 120 в 1 мин. Рентгеновская система жестко совмещена с генератором ударно-волновых импульсов, представлена аркоскопом с трубкой 110 kV, 60/100 мА, флюороскопом, видеокамерой и дозиметром. Ультразвуковая система наведения осуществляется с помощью оригинального кронштейна Dornier для фиксации ультразвукового датчика аппарата ProFocus компании В&К. Кроме дистанционного литотриптера в отделении имеются пневматический литотриптер («Литокласт», Швейцария) и жесткий уретеропиелоскоп («KarlStorz», Германия), с помощью которых выполняется контактная уретеролитотрипсия при обязательном анестезиологическом обеспечении.
Дистанционное дробление камня проводилось при предварительном однократном введении ненаркотического анальгетика без форсированной гидратации пациента.
При проведении ДУВЛ ультразвуковая визуализация камня и выведение его в терапевтический фокус считаются нами основными. Главный принцип, которого мы придерживаемся при проведении ДУВЛ, - «не визуализировал камень при УЗИ, не дроби». Каждому пациенту непосредственно перед дроблением камня врач-оператор проводил уточняющее УЗИ с целью детализации его положения, формы и размеров, а также выбора лучшего «окна» для прохождения ударной волны, т.е. доступа. Нетрудно предположить, что если УЗИ дает хорошее изображение камня — то и ударная волна дойдет до камня с минимальными потерями. В связи с этим большое значение перед дроблением камней, локализующихся в верхней и средней третях мочеточника, придавалось подготовке кишечника. Процедура литотрипсии в нижней трети мочеточника осуществлялась при обязательном наполнении мочевого пузыря. Дробление проводилось под постоянным ультразвуковым контролем, который позволяет отслеживать «дыхательную» подвижность камня, его положение в зоне терапевтического фокуса и изменение его формы.
Несмотря на приоритет, отдаваемый нами ультразвуковому принципу наводки на камень и слежения за ходом ДУВЛ, не утратила своего значения рентгеновская система визуализации. Потребность в ней возникает при визуализации камней пациентов с высоким индексом массы тела, при проведении рентген-контрастных методов диагностики и лечения, для оценки степени миграции и фрагментации камня, когда возможности УЗИ не позволяют сделать это с максимальной уверенностью. Однако рентгеновская визуализация все же расценивается нами как вспомогательная, т.е. помогает в трудных диагностических случаях вывести камень в терапевтический фокус. При этом последующий постоянный мониторинг процесса дробления стараемся осуществлять с помощью УЗИ.
Второй принцип, которого мы придерживаемся в своей работе, — максимальное использование низких энергий при ДУВЛ [16]. Дробление камня начинаем на минимальных энергетических уровнях генератора и используем их до 300—500 импульсов, когда можно увидеть признаки фрагментации камня: изменение формы, размера камня, появление мелких фрагментов. Если фрагментация камня хорошая, ограничиваемся имеющимся энергетическим уровнем и при дальнейшем проведении ДУВЛ независимо от количества импульсов. Для 10 пациентов достигнуть фрагментации удалось на низких энергетических уровнях В и С. Если фрагментации не наблюдалось, постепенно повышали энергетический уровень воздействия ударно-волновыми импульсами на камень до получения эффекта его разрушения. Мы считаем, что никакого смысла ускорять процесс дробления камня быстрым увеличением мощности работы генератора ударно-волновых импульсов нет. В случаях дробления крупных камней применяем дробное дробление, т.е. сознательно планируем повторный сеанс и заранее определяем ту часть камня, которая должна быть разрушена в ходе первого сеанса. Согласны мы и с мнением, будто дезинтеграция камня за один сеанс не должна являться самоцелью [17].
Таблица 2
Распределение пациентов по локализации, размерам камней, количеству сеансов и коэффициенту «сеанс/камень» |
||||
Локализация |
Число больных |
Средний размер камня, мм |
Количество сеансов |
Коэффициент сеанс/камень |
Верхняя группа чашечек |
14(3,67) |
7,86 |
22 |
1,57 |
Средняя группа чашечек |
25 (6,56) |
7,24 |
36 |
1,44 |
Нижняя группа чашечек |
31 (8,13) |
7,54 |
39 |
1,25 |
Лоханка |
68 (17,84) |
10,68 |
116 |
1,7 |
Верхняя треть мочеточника |
72 (18,89) |
8,5 |
125 |
1,73 |
Средняя треть мочеточника |
35 (9,18) |
9,4 |
57 |
1,63 |
Нижняя треть мочеточника |
136 (35,7) |
7,07 |
204 |
1,5 |
Всего |
381 (100) |
8,28 |
599 |
1,57 |
Ограничением повышения мощности являются болевые ощущения пациента. В этом случае вступает в силу третий принцип - «безболезненных доступов». При постоянном ультразвуковом мониторинге дробящегося камня мы перемещаем генератор ударно-волновых импульсов до положения, при котором пациент не испытывает нетерпимых болевых ощущений. Считаем, что ощущением боли организм защищает себя от серьезных травматических повреждений. Отсутствие наркоза при ДУВЛ позволяет не терять обратную связь с пациентом. Это особенно важно при проведении литотрипсии в почке. Самые грозные осложнения (гематомы и разрыв почки) при проведении ДУВЛ мы получали в период освоения метода, когда использовали наркоз. Исключение, когда проводится анестезиологическое пособие, составляют случаи ДУВЛ у пациентов с низким болевым порогом и у пациентов, у которых из-за боли невозможно использовать максимальные энергетические уровни при плотных камнях. Примером поиска «безболезненного доступа» может послужить дробление камня интрамурального отдела мочеточника через запирательное отверстие таза (см. рисунок).
Рис. Положение пациента при проведении сеанса ДУВЛ камня интрамурального отдела трети мочеточника |
Как видно из рисунка, к ягодичной области справа прилежит генератор ударных волн, на передней брюшной стенке — УЗ-датчик, на заднем плане — монитор, где визуализируется камень интрамурального отдела правого мочеточника.
В отсутствие признаков фрагментации камня после первого сеанса пациентам проводится мультиспиральная компьютерная томография с определением плотности камня. При плотности камня 1100 HU и менее предлагается ДУВЛ под наркозом с использованием максимальных уровней мощности генератора, при большей плотности камней - альтернативные методы лечения.
На этапе элиминации раздробленного камня врач-оператор ежедневно осуществляет ультразвуковой мониторинг с целью выявления осложнений в виде образования гематом, оценки степени фрагментации камня и продвижения фрагментов по мочевыводящим путям. Обязательный ежедневный ультразвуковой мониторинг ситуации после ДУВЛ позволяет оперативно корригировать тактику лечения пациента.
Результаты. При использовании выше обозначенных принципов проведения ДУВЛ у 2 (0,52%) больных камень не был разрушен, у 12 (3,15%) ее результатом стала крупная фрагментация камня. Все неразрушенные камни и крупные фрагменты удалось фрагментировать при контактной уретеролитотрипсии (КУЛТ). Длительно стоящая в мочеточнике «каменная дорожка» разрешалась с помощью ДУВЛ (12 больных) и КУЛТ (6 больных). Четырем пациентам КУЛТ проводилась по поводу обострения пиелонефрита с последующим внутренним дренированием верхних мочевыводящих путей. В 1 (0,26%) наблюдении была выявлена небольшая подкапсульная гематома почки, разрешившаяся на фоне консервативной терапии. Внутривенный наркоз при ДУВЛ проведен 5, при КУЛТ — 24 раза, т.е. внутривенный наркоз при удалении камня с применением ДУВЛ и КУЛТ в исследуемой группе пациентов использовался в 7,6% наблюдений. Используемая мощность генератора при дроблении камней составила в среднем 2,6 энергетического уровня, т.е. у подавляющего большинства пациентов дробление проводилось при мощности генератора менее 50%. К моменту анализа выполненных ДУВЛ количество ударно-волновых импульсов генератора превысило гарантированный ресурс более чем в 3,5 раза.
Таблица 3
Показатели рентгеновского, количественного и мощностного ударно-волнового воздействия при ДУВЛ в зависимости от локализации камня |
||||
Локализация |
Рентгеновская локализации камня |
Среднее количество мЗв на камень |
Среднее количество ударов на камень |
Средний энергетический уровень на сеанс |
Верхняя группа чашечек |
2 (14) |
0,42 |
4181 |
1,86 |
Средняя группа чашечек |
4 (16) |
0,32 |
3604 |
1,75 |
Нижняя группа чашечек |
4 (12,9) |
0,45 |
3683 |
2,66 |
Лоханка |
25 (36,76) |
0,53 |
5732 |
2,61 |
Верхняя треть мочеточника |
42 (58,3) |
0,54 |
5841 |
2,84 |
Средняя треть мочеточника |
16 (45,7) |
0,65 |
5940 |
3,01 |
Нижняя треть мочеточника |
9 (6,6) |
0,44 |
4568 |
2,53 |
Всего |
102 (26,7) |
0,53 |
4993 |
2,6 |
Литература
2024© semashko.com
ЧУЗ “КБ ”РЖД-Медицина” им Н.А. Семашко” использует cookie. Файлы cookie хранят полезную информацию на вашем компьютере для того, чтобы мы могли улучшить оперативность и точность нашего сайта для вашей работы. В некоторых случаях файлы cookie необходимы для обеспечения корректной работы сайта. Вы можете запретить сохранение cookie в настройках своего браузера.
Ознакомьтесь с политикой конфиденциальности.
Создание сайтов - Medafarm STUDIO