Лоскутов И.А., Мельникова  Л. П.
Центр микрохирургии глаза НУЗ ДКБ им. Н. А. Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД» г. Москва (директор д.м.н. А. Е. Митичкин)
Целью катарактальной хирургии является заменить хрусталик такой интраокулярной линзой, которая обладала бы максимальным спектром возможностей, приближающим качество зрения к естественному. Важной характеристикой является возможность видеть на разных расстояниях. Монофокальные линзы дают возможность высокого зрения вдаль, однако остается зависимость от очков для чтения. В настоящее время есть возможность имплантации мультифокальных линз, имеющих дополнительные оптические зоны для близи. Мультифокальные линзы условно можно разделить на дифракционные и рефракционные. Были выбраны мультифокальные линзы, в которых одни зоны ответственны за зрение вдаль, другие оптические зоны призваны обеспечивать четкость на близких расстояниях. Преимущества имплантации таких линз исследованы весьма подробно (Javitt JC, 2000; Yang HC, 2000;).
Другой известной возможностью обеспечить возможность видеть вдали и вблизи является имплантация моноблочных монофокальных ИОЛ, оптическая поверхность которых может смещаться относительно заднего полюса глаза и, таким образом, изменять фокусное расстояние системы. Так, смещение кпереди интарокулярной линзы даже на один миллиметр может давать ощутимый прирост возможностей для зрения на разных расстояниях.
Есть работы, где показано, что гибкие моноблочные заднекамерные линзы особого дизайна могут воспроизводить эффект псевдоаккомодации. У таких линз гаптическая система может обеспечивать передачу сократительных усилий цилиарной мышцы на премещение ИОЛ вперед-назад. Оценочные аккомодационные способности, вызываемые переднезадним смещением ИОЛ, могут составлять от 1.21 диоптрии до 1.81 диоптрий на каждый миллиметр смещения в зависимости от индивидуальных биометрических данных (Langenbucher A, 2003). Субъективное измерение аккомодации или псевдоаккомодации, а также биометрические данные, показали возможности таких ИОЛ особенно при воздействии на цилиарную мышцу пилокарпином и атропином (Küchle M, 2002). Представляло интерес сравнение мультифокальных линз и моноблочных ИОЛ способных воспроизводить эффект псевдоаккомодации в одном исследовании.
Материалы и методы.
Был проведен анализ исходов зрительных функций 26 пациентов с возрастной катарактой без выявленной сопутствующей патологии до операции. Офтальмотонус во всех случаях был стабильно в пределах нормальных значений. Ни в одном случае не было анамнестических указаний на другие заболевания глаз, травмы и ранее проведенные операции. В исследовании использовались интраокулярные акриловые линзы AcriTeс с соотношением оптических зон для дали и для близи как 70 и 30. Оптическая сила тиких ИОЛ рассчитывалась по стандартной формуле SRK11 как для линз для дали с установкой в эмметропическую рефракцию. Моноблочные гибкие акриловые ИОЛ (AcriTec) имели плоскую гаптическую часть, способную создать определенный прогиб линзы после имплантации по задней поверхности капсульного мешка для восприятия сократительных импульсов цилиарной мышцы. Расчет оптической силы этих линз так же проводился по формуле SRK 11 с целью создания эмметропии.
Использовалась стандартная хирургическая техника факоэмульсификации на хирургической системе Oertly. Использовался пульсовой режим факоэмульсификации во всех случаях. Мидриаз достигался предоперационным закапыванием мидриацила. В послеоперационном периоде использовались инстилляции дексазона и инъекции дексазона и мезатона, а также инстилляции антибиотиков. Мультифокальные линзы, имплантировались с помощью инжектора, моноблочные ИОЛ имплантировались с помощью пинцета. Эффективность лечения оценивалась субъективными, объективными и функциональными методами. Некорригируемая острота зрения и острота зрения с наилучшей коррекцией оценивались для дали и для близи на каждом глазу. Поскольку субъективные оценки остроты зрения могли быть скомпромитированы такими факторами, как остаточная миопия, астигматизм, маленький размер зрачков, была произведена рефрактометрия на рефрактометре с аккомодометром. Первое измерение рефракции проводилось при взгляде пациента вдаль, затем производилось исследование рефракии при взгляде пациента вблизи ( было выбрано расстояние 30см). Разница между двумя измерениями составляла аккомодацию в диоптриях. Из 26 пациентов 16 были имплантированы мультифокальные линзы (16 глаз) и 10 моноблочные ИОЛ (10 глаз). В двух случаях имплантации мультифокальных линз результат не мог быть оценен адекватно, так как имелись выраженные изменения в макулярной области. У одной из этих пациентов был выявлен макулярный разрыв. Всего группа пациентов с мультифокальными линзами составила 14 пациентов (14 глаз). Сроки наблюдения от 10 до 18 мес.
Результаты.
На всех глазах обоих групп была достигнута острота зрения 0.5 и выше для дали. Острота зрения 1.0 для дали без коррекции была достигнута у 11 ( 78 %) пациентов с мультифокальными ИОЛ и у 6 (60%) пациентов с монофокальной ИОЛ. Значительно большая пропорция глаз с мультифокальными ИОЛ достигли некорригированную остроту зрения для близи на уровне 5 строчки или больше. Так 12 пациентов с мультифокальными ИОЛ могли читать текст № 5 без очков и только 2 пациентов с моноблочными ИОЛ ( 85% против 20%). У всех пациентов корригированная острота зрения с наилучшей коррекцией достигала 0.9-1.0. Средняя величина аккомодации, измеренная объективно в группе с моноблочными ИОЛ составила 0.4д. Отсутствие аккомодационных возможностей оказалось на 4 глазах с моноблочными ИОЛ. На шести глазах аккомодация достигла 1д. 13 пациентов с мультифокальными ИОЛ и 2 пациентов с моноблочными ИОЛ отметили независимость от очков в повседневной жизни.
Дискуссия.
Данное исследование является интересным с точки зрения сравнения аккомодационных возможностей моноблочной ИОЛ и мультифокальной ИОЛ в одном исследовании. Несмотря на то, что были большие ожидания были в отношении моноблочных ИОЛ, оказалось, что их оптические возможности далеки от мультифокальных ИОЛ и они не могут обеспечит ту степень независимости от очков, которую могут обеспечить мультифокальные линзы. Большинство пациентов с катарактой имеют так же и пресбиопию и зависели от очков в течение многих лет. Таким образом, имеется весьма четкое улучшение качества жизни.