ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ – ОПЕРАЦИЯ ВЫБОРА В СОВРЕМЕННОЙ УРГЕНТНОЙ ХИРУРГИИ
Осокин Г.Ю., Желябин Д.Г., Волченков А.В., Мамалыгина Л.А., Переведенцева А.М.
Экстренные больные составляют наиболее сложную категорию пациентов, как в диагностическом плане, так и выборе правильной лечебной тактики. В этой группе пациентов регистрируется наибольшее количество осложнений, включая летальные исходы. Больные с острым аппендицитом не являются исключением. Клиническая картина воспаления червеобразного отростка «многолика» и порой требует проведения достаточно большого количества диагностических процедур, особенно у женщин и пациентов пожилого возраста. Мониторная лапароскопия, широко внедряемая в последнее время и выполненная под общим обезболиванием, при достаточном техническом оснащении – способна решить наибольшее количество диагностических задач.
Впервые аппендэктомия стандартным, открытым хирургическим доступом с раздвижением мышечных волокон была выполнена в 1894 году Mc. Burnei et Mc. Athur. В течение столетия этот доступ оставался «золотым стандартом» в хирургическом лечении острого аппендицита, пока в 1980 году немецкий гинеколог Kurt Semm не выполнил первую лапароскопическую аппендэктомию. Стремительное развитие видеоэндоскопических технологий в последние десятилетия не оставило без внимания и самую распространенную ургентную операцию – аппендэктомию. Лапароскопическая аппендэктомия постепенно вытесняет стандартный «открытый» способ лечения острого аппендицита.
Если за предшествующие годы в нашей клинике доля лапароскопических аппендэктомий составляла в среднем 10 – 12 %, то в настоящее время она выросла до 84.6%. За период с 2009 по 2013 годы выполнено 371 операция по поводу острого аппендицита и его осложнений. Из них: лапароскопических аппендэктомий ( ЛПА) - 314, традиционная «открытая» аппендэктомия ( ТА) – 57 случаев. Женщин - 180, мужчин – 191. Среди женщин преобладали катаральные формы острого аппендицита. В группу пациентов, которым выполнена традиционная аппендэктомия вошли больные с осложненным течением острого аппендицита: 10 пациентов с распространенными формами аппендикулярного перитонита; 18 случаев аппендикулярного инфильтрата; 7 больных с периаппендикулярным абсцессом, 14 пациентам традиционная аппендэктомия выполнена по другим причинам (отсутствие достаточной технической оснащенности, малый опыт выполнения лапароскопических операций ). В группе больных после ТА отмечено 3(4,6%) случая послеоперационных осложнений: 2 – гнойно – воспалительные изменения в ране, 1 случай формирования внутрибрюшного абсцесса. Летальных исходов не было. ЛПА была выполнена 314 пациентам. Из них: 278 случаев – флегмонозного аппендицита, 14 случаев катарального аппендицита, 22 гангренозного аппендицита. В данной группе зарегистрировано 5 случаев ранних послеоперационных осложнений: 3 внутрибрюшное кровотечение из культи брыжеечки червеобразного отростка; 2 случая кровотечения из проколов передней брюшной стенки в точках введения троакаров. Всем пациентам выполнена релапароскопия – остановка кровотечения. Причинами кровотечения является неадекватный интраоперационный гемостаз при использовании монополярной коагуляции, а также применение «нетипичных» доступов (проекция a. epigastrica) при установке троакаров. Конверсия составила 10 случаев (2,7%): 4 – ретроперитонеальное расположение отростка в плотном инфильтрате; 2 случай « неубедительного» лигирования культи отростка, 2 случая неадекватного интраоперационного гемостаза, 2- выраженный спаечный процесс в зоне операции. В среднем по России процент конверсии при лапароскопической аппендэктомии составляет 5,1 – 5,7%. У нас не было ни одного случая нагноения послеоперационной раны после использования лапароскопического доступа и гнойных внутрибрюшных осложнений после ЛПА.
Для обработки культи червеобразного отростка некоторые авторы предлагают использовать только лигатурный метод, другие отдают предпочтение эндоскопическим стейплерам (сшивающим аппаратам), третьи коагуляционным методикам – аппарату Ligasure, лазеру. До недавнего времени в нашей клинике применялась методика лапароскопической аппендэктомии без перитонизации культи отростка ( лигатурный метод, клипирование, коагуляция Ligasure). В последние годы, включая отчетный период, мы практически полностью отказались от вышеизложенных методик и перешли к использованию сшивающих аппаратов фирмы « Auto - Sutur» - Endo Gia 30 (U.S. Surgical Corp.), The Endo GIA Universal. Стандартные точки введения троакаров представлены двумя вариантами: 1. параумбиликальная зона – 10 мм., левая подвздошная область 12 мм., правая мезогастральная область по передней подмышечной линии 5 мм. 2. Параумбиликальная зона – 10 мм., левая подвздошная область 12 мм., надлобковая область 5 мм.
Для обработки брыжейки червеобразного отростка и достижения надежного гемостаза нами использовалась монополярная и биполярная коагуляция, аппарат Ligasure. Использование монополяпной коагуляции обеспечивает достаточно надежный гемостаз, однако сохраняется риск коагуляционных повреждений, в том числе отсроченных. Применение аппарата Ligasure практически исключает риск возникновения вышеозначенных осложнений, достигая при этом надежного гемостаза. Использование аппаратной методики обработки культи червеобразного отростка и современных способов гемостаза не только значительно упрощает технику операции, но и сокращает ее время. Средняя длительность операции составила 25,5 мин.
Внедрение в ургентную хирургию видеоэндоскопических технологий дает возможность широкой ревизии брюшной полости, особенно в случае обнаружения «неизменного» червеобразного отростка, позволяет не только диагностировать другие заболевания, но выполнить адекватную хирургическую коррекцию обнаруженной патологии. Так у 32 пациентов, с неясными болями в животе, подозрением на острый аппендицит были диагностированы другие заболевания: в 21 случае были удалены некротизированные жировые подвески ободочной кишки; 3 пациента оперированы по поводу редко встречающейся патологии – оментита; в 8 случаях диагностирована патология органов малого таза ( 6 пациенток с разрывами кист яичников; в 2 случаях выполнена лапароскопическая тубэктомия по поводу нарушенной трубной беременности). Послеоперационный период у этой группы больных отличался более легким течением: практически не страдают от болей; рано активизируются; хороший «косметический» результат; укорачиваются сроки пребывания больного в стационаре ( 5,4 к\дня), сокращаются сроки временной нетрудоспособности до 2 – 2.5 недель.
Таким образом, аппендэктомия с использованием эндовидеохирургических технологий - предпочтительный метод лечения острого аппендицита. Лапароскопический доступ практически исключает нагноение послеоперационной раны, минимальная площадь повреждения брюшины снижает риск развития спаечного процесса в брюшной полости, а использование для обработки культи червеобразного отростка аппарата Endo Gia 30 и Ligasure для гемостаза брыжейки отростка минимизирует риск возникновения внутрибрюшных осложнений, что в совокупности существенно сокращаются сроки лечения и реабилитации пациентов. В подавляющем большинстве случаев, только мониторная лапароскопия позволят четко дифференцировать характер болевого синдрома у «сложных» пациентов и своевременно выполнить адекватное оперативное лечение либо отказаться от него.
2024© semashko.com
ЧУЗ “КБ ”РЖД-Медицина” им Н.А. Семашко” использует cookie. Файлы cookie хранят полезную информацию на вашем компьютере для того, чтобы мы могли улучшить оперативность и точность нашего сайта для вашей работы. В некоторых случаях файлы cookie необходимы для обеспечения корректной работы сайта. Вы можете запретить сохранение cookie в настройках своего браузера.
Ознакомьтесь с политикой конфиденциальности.
Создание сайтов - Medafarm STUDIO