С.И. Чернова, В.Н. Плохов, Е.Е. Аверин
(НУЗ Отделенческая клиническая больница на станции Волгоград-1 ОАО «РЖД», директор — д.м.н. В.Н. Плохов)
Резюме. Изучены уровень провоспалительных цитокинов, распространенность, тяжесть и динамика депрессии у 69 больных с коронарным атеросклерозом. Для оценки тяжести коронарного атеросклероза использовали селективную коронароангиографию. Для оценки психологического статуса пациента использовали госпитальную шкалу тревоги и депрессии и карты пациента, где учитывалось его семейное положение. Выявлен повышенный уровень провоспалительных цитокинов у больных ИБС, максимальный при многососудистом поражении коронарного русла. При тяжелых клинических проявлениях коронарного атеросклероза отмечены наибольшая распространенность и выраженность депрессии. Уровень депрессии у больных, не состоящих в браке выше, чему семейных. Поддержка семьи оказывает более значительное влияние на мужчин, чем на женщин.
Ключевые слова: коронарный атеросклероз, провоспалительные цитокины, депрессия семейный статус.
S.I. Chernova, V.N. Plokhov, E.E. Averin
(Railway Clinical Hospital, Station Volgograd-1, Volgograd)
Summary. Level of pro-inflammatory cytokines, prevalence, severity and dynamics of depression in 69 patients with coronary arteriosclerosis were studied. Selective coronaroangiography was used for an estimation of coronary arteriosclerosis severity. To evaluate psychological status of the patients we applied in-patient scale of alarm and depression and case histories with marital status consideration. Increased level of proinflammatory cytokines in patients with coronary arteriosclerosis was maximal in cases with multivascular arteriosclerotic leasions. In patients with severe clinical manifestation of the ischemic heart disease frequency and severity of depression were the highest. Level of depression in single patients was higher compared to the married ones. Family support proved to have stronger influence on male patients compared to the females.
Key words: a coronary atherosclerosis, proinflammatory cytokines, depression, a marital status.
Среди больных с патологией сердечно-сосудистой системы доля пациентов, страдающих депрессией, значительной больше, чем при других формах соматической патологии и существенно превышает распространенность депрессии в общей популяции. Взаимосвязь депрессии и ИБС требует тщательного изучения ввиду ее хронического течения и негативного влияние на течение заболевания у этих больных. В последние годы получены клинические и экспериментальные данные, свидетельствующие о роли иммунных нарушений, в первую очередь гиперсекреции провоспалительных цитокинов в манифестации и течении депрессии. Хронический стресс вызывает гиперактивацию симпато-адреноловой системы с последующим развитием дислипидемии, хронического вялотекущего воспаления в сосудистой стенке и гиперэкспрессии провоспалительных цитокинов [5]. Дисбаланс провоспалительных цитокинов играет решающую роль в патогенезе атеросклеротического поражения сосудистого русла от развития бляшки до ее эволюции в острый коронарный синдром. Вызываемые цитокинами многоступенчатые изменения коагуляции и фибринолиза, синтеза вазоконстрикторов и вазодилататоров, опосредуют основные патогенетические механизмы ишемии миокарда. Американскими исследователями доказано, что увеличение смертности после инфаркта миокарда связано даже с минимальными симптомами депрессии [2]. Существуют данные о том, что пациенты с депрессией имеют сниженный парасимпатический тонус, что увеличивает риск желудочковой тахикардии и внезапной кардиальной смерти (ВКС) [4]. Еще один механизм увеличения смертности у пациентов с депрессией — повышенное тромбообразование. В исследовании LaghrissiThode (1997) показано, что у пациентов с депрессией определяется высокий уровень фактора активации тромбоцитов (ФАТ) [3]. Этот медиатор активируется цитокинами и одновременно стимулирует их синтез [6,7]. Таким образом, можно заключить, что в основе развития ИБС и депрессии лежат аналогичные патофизиологические процессы, что позволяет предположить возможную взаимосвязь между этими состояниями и взаимное их потенцирование. В связи с чем представлялось целесообразным изучить содержание провоспалительных цитокинов ИЛ-1β, ИЛ-6 и ФНО-α у больных с ИБС, изменение цитокинового профиля у больных с ИБС в зависимости от выраженности атеросклеротического поражения коронарного русла, а также оценить распространенность, тяжесть и динамику депрессии у этих больных.
Содержание провоспалительных цитокинов изучалось у 69 больных ИБС, среди которых было 40 (58%) мужчин и 29 (42%) женщин. Средний возраст составил 59,4±2,2 года. У 12 больных имело место 1ФК, у 26 — 2ФК и у 31 — 3ФК стенокардии напряжения, ФКср — 2,4±0,31. Средние уровни САД и ДАД составили 141,3±5,21 и 92,3±2,76 мм рт ст. Исследование уровней цитокинов проводилось методом твердофазного иммуноферментного анализа. Клинические проявления стенокардии оценивались общепринятыми инструментальными методами исследования кардиологических больных, включая суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиографию, нагрузочные пробы и селективную коронарографию. Многопроекционная селективная коронароангиография была проведена 36 пациентам. При этом 9 (25%) больных было с неизмененными или гемодинамически незначимо стенозированными коронарными артериями, 16 (44,4%) пациентов имели стеноз одной из магистральных коронарных артерий или ветви 1-го порядка. У 10 (27,7%) человек выявлены стенозы 2-3-х магистральных коронарных артерий. Психологический статус пациента фиксировали на специально разработанных картах пациента, где учитывались его семейное положение. Так же использовали госпитальную шкалу тревоги и депрессии (the Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) [1, 8]. Динамику цитокинового профиля и психологического статуса проводили через 12 недель от момента включения в исследование. Все пациенты с ИБС получали комбинированную антиангинальную терапию Специального медикаментозного лечения депрессии на этом этапе исследования не проводилось.
Перед изучением уровня цитокинов у больных с ИБС было определено их содержание у лиц без признаков сердечно-сосудистых заболеваний. Средний уровень ИЛ-1β у здоровых лиц оказался равным 3,2±12 пг/мл, ИЛ-6 — 4,25±0,21, а ФНО-α — 7,19±0,26 пг/мл.
Статистическая обработка выполнялась в программе Statistica v.6 (Stat Soft, USA, 1999). Критический уровень значимости при проверке гипотез р=0,05.
В целом по группе больных ИБС повышенные уровни ИЛ-1b выявлены у 52 (77,6%) пациентов, средние значения его составили 19,46±2,17 пг/мл. Повышенные уровни ИЛ-6 определены у 53 (79,1%) больных ИБС, средние значения его составили 24,34±1,89 пг/мл. Повышенные уровни ФНО-a определены у 54 (80,5%) больных ИБС, средние значения его составили 27,82±2,37 пг/мл. Таким образом, содержание провоспалительных цитокинов у больных ИБС было достоверно выше показателей здоровых лиц (р<0,001).
Изучено содержание цитокинов у больных с различными функциональными классами стенокардии напряжения. У 5 (41,6%) больных с 1ФК выявлено повышенное содержание ИЛ-1b, у 6 (50,0%) — ИЛ-6, у 4 (33,9%) — ФНО-a при средних значениях 13,23±1,48, 17,81±2,43 и 22,96±1,53 пг/мл соответственно. У больных со 2ФК увеличение уровней ИЛ-1b и ИЛ-6 выявлено у 14 (70,0%), ФНО-a — у 15 (75,0%) пациентов при средних значениях 15,78±1,59, 18,46±2,35 и 23,57±2,36 пг/мл. При 3ФК повышенные уровни ИЛ-1b и ИЛ-6 определены у 22 (88,0%), ФНО-a — у 23 (92,0%) пациентов, при средних значениях 29,54±1,65, 34,45±2,29 и 45,28±2,49 пг/мл. Таким образом, даже у больных с 1ФК стенокардии напряжения абсолютные значения ИЛ-6 и ФНО-a достоверно выше, чем у лиц без поражения коронарного русла (р<0,001). У пациентов с 3ФК достоверно чаще определялись повышенные уровни всех цитокинов (р<0,001) и их средние значения почти в 2 раза превосходили показатели больных с I и II ФК стенокардией напряжения (р<0,001).
Представлялось важным выяснить наличие зависимости между цитокиновым профилем и характером поражения коронарного русла у больных ИБС.
В зависимости от выраженности стенотических изменений венечных артерий пациенты были разделены на 3 группы. В 1 группу вошли больные, имеющие гемодинамически незначимые стенозы коронарных артерий, 2 группу составили пациенты, которые имели стеноз одной из магистральных артерий или ветвей 1-го порядка, 3 группу — больные с многососудистым характером поражения. Результаты изучения содержания цитокинов в зависимости от выраженности изменений коронарных артерий представлены в таблице 1.
Таблица 1
Содержание ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНО-α у больных стабильной стенокардией
в зависимости от тяжести поражения коронарного русла
Группы | Содержание цитокинов | ||
ИЛ-1b, пг/мл |
ИЛ-6, пг/мл |
ФНО-a, пг/мл |
|
Больные с гемодинамически незначимо измененными коронарными артериями | 19,43±1,76 | 30,46±2,34 | 42,24±2,17 |
Больные со стенозом одной из магистральных артерий или ветвей 1-го порядка | 26,81±2,32 | 32,73±1,93 | 44,37±1,78 |
Больные с многососудистым характером поражения | 35,83±2,12 | 41,24±1,96 | 52,76±1,39 |
У больных со стенозами 2-3 магистральных артерий оказались максимальные уровни исследуемых медиаторов (р<0,001).
Через 12 недель лечения в целом по группе отмечены положительные изменения гемодинамики в виде снижения САД и ДАД на 17,3 и 12,7% соответственно, снижения ЧСС на 18,3%, повышения ФВ на 11,7%, уменьшения ФКср стенокардии напряжения на 16,6%. Отмечена положительная динамика в содержании провоспалительных цитокинов. Содержание ИЛ-1α к концу периода наблюдения снизилось на 19,7%, ИЛ-6 — на 24,4% и ФНО-α- на 16,9%. Наиболее выраженным было снижение уровней медиаторов у больных со стенокардией напряжения 1-2ФК. У больных с многососудистым поражением коронарного русла динамика уровней цитокинов была статистически не значима.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о важной роли цитокинового дисбаланса в патогенезе различных форм ишемической болезни сердца. Увеличение содержания ИЛ-1β, ИЛ-6 и ФНО-α и соответствует наиболее тяжелым формам атеросклеротического поражения коронарного русла. Учитывая общие патогенетические детерминанты иммунного воспаления и депрессии в развитии и прогрессирования коронарного атеросклероза, для выявления риска неблагоприятного течения ИБС изучены распространенность, тяжесть и динамика депрессии в исследуемых группах.
Социальная поддержка, в виде семьи, оказывает значительное влияние на уровень тревоги и депрессии. В связи с чем, эти параметры рассматривались сквозь призму семейных отношений. В нашем исследовании было 47 человек (68,1%) состоявших в браке и 22 человек (31,9%) не состоявших на момент исследования в браке. К этой группе были отнесены разведенные, вдовствующие и никогда не состоявшие в браке.
В целом по группе больных ИБС распространенность депрессии составила 62,3%, при этом среди больных, имеющих 1 ФК стенокардии напряжения, распространенность депрессии составила 6,4%, 2 ФК — 25,8%, 3 ФК — 83,8%. Таким образом, среди больных с тяжелыми клиническим проявлениями ИБС распространенность депрессии была достоверно выше (р<0,001). Уровень депрессии в среднем по всем пациентам включенным в исследование на 1 визите составил 23,2±2,8 балла. У больных с многососудистым поражением уровень депрессии составил 27,6±1,5 балла. В группе семейных больных уровень депрессии на начало исследования составил 22,5±2,6 балла. В группе не семейных уровень депрессии на начало исследования составил 24,6±2,9 балла. Уровень депрессии у не семейных был выше на 2,1 балла (9,0%, р<0,001) по сравнению с уровнем депрессии у семейных.
К концу исследования доля больных с депрессией по всей группе ИБС уменьшилась на 20,2%, причем уменьшение доли больных также произошло за счет пациентов, имеющих 1-2 ФК стенокардии напряжения. Количество больных с депрессией, среди пациентов, имеющих многососудистое поражение коронарного русла, не изменилось. Уровень депрессии по всем пациентам стал 18,9±4,8 балла, т.е. уменьшился на 4,3 балла (18,3%, р<0,001) по сравнению с уровнем депрессии в начале исследования. Уровень депрессии семейных уменьшился на 4,3 балла (19,4%, р<0,001) по сравнению с уровнем депрессии в начале исследования. Уровень депрессии у не семейных уменьшился на 4,0 балла (16,3%, р<0,001) по сравнению с уровнем депрессии в начале исследования. У больных с многососудистым поражением уровень депрессии после лечения уменьшился на 0,4 балла.
Уровень депрессии на момент включения в исследование у всех мужчин, включенных в исследование, составил 22,8±1,8 балла, у семейных мужчин 22,3±1,6 балла, у несемейных мужчин 24,5±1,6 балла. К концу исследования произошло снижение уровня депрессии у мужчин до 18,8±4,6 (17,6%, р<0,001), у семейных мужчин этот показатель в снизился на 5,3 балла (23,7%, р<0,001) у несемейных мужчин — возрос на 0,5 балла (2,0%).
Уровень депрессии на момент включения в исследование у всех женщин, включенных в исследование, составил 23,4±3,2 балла, у семейных женщин 22,7±3,0 балла, у несемейных женщин 24,6±3,2 балла. К концу исследования произошло снижение уровня депрессии у женщин на 4,4 балла (18,7%, р<0,001), у семейных женщин на 3,9 балла (16,9%, р<0,001),у несемейных на 5,3 балла (21,5%, р<0,001).
Таким образом, среди больных с тяжелыми клиническими проявлениями ИБС отмечена наибольшая распространенность депрессии, причем максимальное количество больных с депрессией отмечено среди пациентов с многососудистым поражением коронарного русла. В этой группе отмечено минимальное снижение уровня депрессии в процессе лечения. Больные ИБС, имеющие повышенное содержание провоспалительных цитокинов, высокий уровень депрессии и отсутствие динамики этих показателей после лечения, должны быть отнесены к группе высокого риска неблагоприятного исхода ИБС. У таких пациентов необходимы не только особые подходы к лечению основного заболевания, но и проведение специальных мероприятий по их социально- психологической реабилитации.
Обращает внимание факт, что уровень депрессии у не семейных был выше, чем у семейных. Причем, уровни достоверно отличались как на момент включения в исследование, так и по его окончанию. У семейных и снизились они больше, чем у не семейных. Можно предположить, что такой социальный фактор поддержки человека как семья, оказывает значительное положительное влияние на психологическое состояние пациента в сложные моменты жизни. Поддержка семьи оказывает более значительное влияния на мужчин, чем на женщин. Это выражается в более значительном снижении депрессии у семейных мужчин, чем у женщин. Также, об этом может свидетельствовать тот факт, что у не семейных мужчин была даже тенденция к росту депрессии.
Таким образом, при лечении пациентов с ИБС необходимо учитывать не только тяжесть клинических проявлений основного заболевания, но и семейный статус пациентов.
Литература
2024© semashko.com
ЧУЗ “КБ ”РЖД-Медицина” им Н.А. Семашко” использует cookie. Файлы cookie хранят полезную информацию на вашем компьютере для того, чтобы мы могли улучшить оперативность и точность нашего сайта для вашей работы. В некоторых случаях файлы cookie необходимы для обеспечения корректной работы сайта. Вы можете запретить сохранение cookie в настройках своего браузера.
Ознакомьтесь с политикой конфиденциальности.
Создание сайтов - Medafarm STUDIO