Кубанцев К.Б. 2, Сперанский Д.Л. 1, Плохов В.Н. 2, Ненарокомов А.Ю. 1
Введение. Рак молочной железы по-прежнему является серьезной проблемой современной онкологии. Но, несмотря на значительные успехи клинической онкологии, остается ряд нерешенных вопросов [3; 4]. Один из них — тактика в случаях значительного местного распространения злокачественных опухолей молочной железы, осложненных распадом опухоли, инфицированием, кровотечением. Чаще всего в таких случаях классическое хирургическое лечение не может быть выполнено, а проведение консервативного лечения противопоказано.
В то же время хирургическое удаление первичной опухоли в пределах здоровых тканей, то есть увеличение объёма удаляемых тканей с одномоментным пластическим закрытием дефекта передней грудной стенки, избавляет больных от интоксикации и позволяет проводить в последующем системное специфическое лечение рака или саркомы молочной железы.
Поэтому логично думать, что расширение возможностей хирургического лечения местнораспространенного рака молочной железы (МРРМЖ) обеспечит увеличение продолжительности и улучшение качества жизни этой категории больных [1; 2; 5; 6].
Цель работы: улучшение результатов лечения местнораспространенного рака молочной железы при помощи использования модифицированной радикальной мастэктомии с пластикой дефекта передней грудной стенки TRAM-лоскутом.
Задачи исследования:
Материалы и методы. Радикальная мастэктомия с одномоментной пластикой дефекта передней грудной стенки TRAM-лоскутом применяется нами с 1995 года при лечении местнораспространенных форм рака и сарком молочной железы. За период 1995-2000 гг. эта методика была использована у 21 пациентки при распространении злокачественного процесса за пределы молочной железы и позволила расширить объем резецируемых тканей до условно радикального удаления опухоли. Основными показаниями к применению данного метода являлись, во-первых, стремление к максимальному радикализму при МРРМЖ и, во-вторых, обширность поражения тканей передней грудной стенки, что, в свою очередь, предусматривало тот или иной вариант пластики. Таким образом, первичная реконструктивно-пластическая операция проводилась не с косметической целью, а с онкологических позиций — для увеличения радикализма вмешательства.
В течение этого же времени по поводу местнораспространенного рака или саркомы молочной железы были выполнены 33 так называемые санитарные мастэктомии (СМЭ), при которых удаляли молочную железу в одной из модификаций РМЭ. Эта группа больных была включена в исследование в качестве контроля.
Таким образом, в основу работы положены клинические наблюдения за 54 больными местнораспространенным раком молочной железы.
Следует отметить, что в сравнении группа больных МРРМЖ после РМЭ с одномоментной пластикой дефекта передней грудной стенки TRAM-лоскутом и группа больных МРРМЖ после СМЭ однородны по всем признакам, которые могут влиять на исход заболевания (таблица 1)
Таблица 1. Распределение больных МРРМЖ, включенных в исследование (n = 54).
Группы больных | СМЭ (n = 33) | РМЭ+TRAM (n = 21) | ||||||||||
средний возраст больных | 57,0 ± 10,8 | 50,9 ± 7,07 | ||||||||||
диагноз | РМЖ | саркома | РМЖ | саркома | ||||||||
количество больных | 29 | 4 | 18 | 3 | ||||||||
сторона поражения | правая | левая | перв.-множ. | правая | левая | перв.-множ. | ||||||
количество больных | 15 | 17 | 1 | 9 | 10 | 2 | ||||||
стадия РМЖ | T4N1M0 | T4N2M0 | T4N1M1 | T4N2M1 | T4N1M0 | T4N2M0 | T4N1M1 | T4N2M1 | ||||
количество больных* | 8 | 12 | 3 | 6 | 5 | 6 | 2 | 5 | ||||
прослежено больных | 19 | 21 |
*с включением поражения контралатеральной стороны при синхронном первично-множественном билатеральном поражении молочных желез.
Синхронное поражение второй молочной железы имело место в двух случаях. Этим больным была выполнена одномоментная двухсторонняя РМЭ в одной из модификаций с односторонней пластикой дефекта передней грудной стенки TRAM-лоскутом.
Предоперационная неоадъювантная полихимиотерапия и/или лучевая терапия существенно не влияли на ход операции и течение послеоперационного периода.
Случаев ближайшей послеоперационной летальности не было отмечено.
Ранние послеоперационные осложнения у больных МРРМЖ с пластикой TRAM-лоскутом (частичный некроз перемещенного лоскута) отмечен у 5 больных (23,8%), и у 1 пациентки (4,8%) при контрольном обследовании через 6 месяцев после операции была диагностирована послеоперационная грыжа передней брюшной стенки (таблица 2).
Таблица 2. Послеоперационные осложнения и послеоперационная летальность после РМЭ с пластикой TRAM-лоскутом в основной группе (n=21).
Методика TRAM-пластики | количество больных | интраоперационные осложнения | Осложнения со стороны лоскута | осложнения со стороны брюшной стенки | прочие осложнения | Послеоперационная летальность | ||
краевой некроз | некроз 1/3 лоскута | некроз 3/4 лоскута | ||||||
На контра-латеральной ножке | 14 | нет | 2 | 1 | нет | 1 | нет | 0 |
На гомо-латеральной ножке | 5 | нет | 1 | нет | 1 | нет | нет | 0 |
На двух прямых мышцах | 2 | нет | нет | нет | нет | нет | нет | 0 |
Всего операций: абс. |
21 | 0 | 3 | 1 | 1 | 1 | 0 | 0 |
% | 100 | 0 | 14,3 | 4,8 | 4,8 | 4,8 | 0 | 0 |
В одном случае (4,8%), у пациентки Б., 48 лет, страдающей раком правой молочной железы Т4N2M1, отмечен некроз 3/4 лоскута. Больная оперирована на фоне неблагоприятного исходного состояния с явлениями кахексии, с уровнем гемоглобина 68 г/л. Осложнение расценено как следствие выраженной тканевой гипоксии.
Однако, несмотря на осложненный послеоперационный период, состояние пациентки в результате выполненного вмешательства улучшилось, что позволило проводить ей в последующем полноценное системное комплексное лечение по поводу рака молочной железы.
В исследуемой группе больных (n=21) не было отмечено случаев постмастэктомического отёка верхней конечности.
Ни в одном случае рака молочной железы не было выявлено продолженного роста или местного рецидива опухоли (n=18).
Таким образом, ближайшие послеоперационные результаты, а именно отсутствие послеоперационной летальности, избавление пациенток от источника интоксикации, кровотечения, метастазирования и, соответственно, стабилизация общего состояния больных позволяют проводить в последующем полноценное комплексное противоопухолевое лечение.
Результаты и обсуждение. Из группы пациенток с МРРМЖ после СМЭ мы смогли проследить судьбу 19 больных. Средняя продолжительность жизни в этой группе составила 32,7 ±5,41 месяца.
В группе больных с МРРМЖ после РМЭ с пластикой TRAM-лоскутом к моменту изучения отдаленных результатов, из числа наблюдавшихся больных более трёх лет прожили 7 пациенток, более 5 лет — четверо, одна пациентка умерла от острого лейкоза через 9 лет после РМЭ с пластикой TRAM-лоскутом и 1 больная живет более 11 лет (рис. 1).
Рис. 1. Больная раком молочной железы T4N1M0 после мастэктомии с пластикой TRAM-лоскутом через 12 лет после операции.
При оценке эффективности хирургического лечения в этой группе при помощи составления таблиц дожития, построенных моментным методом с последующим расчетом выживаемости, средней продолжительности жизни и её дисперсии [3], мы отметили, что средняя продолжительность жизни больных МРРМЖ, которым была выполнена РМЭ с пластикой TRAM-лоскутом, составила 56,2 ± 8,32 месяца, что достоверно (р<0,01) отличается от показателей средней продолжительности жизни в группе больных МРРМЖ, которым была выполнена СМЭ.
Заключение. Представленные результаты наглядно демонстрируют значение и целесообразность активной хирургической тактики на первых этапах комплексного лечения МРРМЖ: проведенный анализ непосредственных и отдаленных (10-летних) результатов лечения больных, страдающих МРРМЖ, с использованием методики пластического закрытия обширного раневого дефекта ТРАМ-лоскутом выявил достоверное увеличение продолжительности жизни в данной группе больных при значительном улучшении её качества.
Основными показаниями к РМЭ с пластикой дефекта передней грудной стенки у больных МРРМЖ являются обширность поражения тканей передней грудной стенки, стремление к максимальному радикализму и стремление избавить больных от интоксикации, что позволяет проводить в последующем адекватное системное комплексное лечение с использованием лучевой, химио- и гормонотерапии. Безусловно, последующее проведение специальной противоопухолевой терапии в плане комплексного лечения обязательно.
В ряде случаев хирургического лечения МРРМЖ с использованием пластики дефекта передней грудной стенки TRAM-лоскутом был получен удовлетворительный косметический результат, что положительно отразилось на физическом, психологическом состоянии и качестве жизни пациенток.
Рецензенты:
Жаркин Н.А., д.м.н., профессор, главный врач МУЗ «Клинический родильный дом №2», г. Волгоград.
Полянцев А.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии с урологией Волгоградского государственного медицинского университета, г. Волгоград.
Пристатейные списки литературы
2024© semashko.com
ЧУЗ “КБ ”РЖД-Медицина” им Н.А. Семашко” использует cookie. Файлы cookie хранят полезную информацию на вашем компьютере для того, чтобы мы могли улучшить оперативность и точность нашего сайта для вашей работы. В некоторых случаях файлы cookie необходимы для обеспечения корректной работы сайта. Вы можете запретить сохранение cookie в настройках своего браузера.
Ознакомьтесь с политикой конфиденциальности.
Создание сайтов - Medafarm STUDIO