Прошлая неделя порадовала разнообразием рутинных и редких урологических нозологий, неординарностью методов хирургической коррекции, необходимостью применения комбинированных технологий и аугментационной реконструкции. Это буккальная пластика (замещение слизистой щеки) пенильного отдела мочеиспускательного канала (по S.B.Kulkarni), лапароскопическая резекция почки с тепловой ишемией при новообразовании (Renal 8), ретроградная интраренальная (эндоскопическая)хирургия при множественном нефролитиазе с использованием фибротехнологий, миниперкутанная (чрескожная) нефролитолапаксия крупного камня лоханки, трансуретральная биполярная энуклеация простаты при гиперплазии в объемы 120 см3. И в завершении два удивительных случая сложной диагностики, определения тактики и выбора коррекции. Их объединяет постоперационный характер происходящего, неудачные попытки реконструкции, комбинированный характер поражения и значимое снижении качества жизни. В первом случае, уретровагинальный свищ проксимальной локализации и большого об’ема у пациентки 56 лет после иссечения дивертикула и последующей безуспешной реконструкции. При этом окончательная диагностика ограничилась эндоскопическим исследованием, подтвердившим наличие 2 патологических соустий. Во втором же случае у пациента 28 лет, перенесшего операцию по поводу парапроктита и неудачное реконструктивное вмешательство комбинированного уретро-кожного и полного низкого ректального транссфинктерного свища, определена необходимость расширения алгоритма диагностики, в который включены - МРТ, КТ-фистулография, колоноскопия, уретроцистоскопия с использованием красителя (фото см. ниже).
При фистулографии контрастное вещество заполняет бульбозный отдел уретры, а также выявляется в просвете прямой кишки. На передней стенке которой, при колоноскопии, в 1,5 см от ануса определяется свищевое отверстие в диаметре до 1,0 см. Выполнена уретрография, при которой дефекты уретры не обнаружены. По данным МРТ малого таза и КТ-фистулографии свищевой ход имеет Y-направление с вовлечением прямой кишки и спонгиозного тела уретры. Во время уретроскопии, при прокрашивании свища раствором метиленового синего отмечено проникновение красителя через трубчатый коллектор в просвет мочеиспускательного канала при этом дефекта слизистой не выявлено (см. видео).
Учитывая рецидивирующий характер патологического процесса, определены показания для реконструктивных мероприятий. Трансвагинально иссечены два свищевых хода и рубцово-изменённые ткани. При этом получен дефект проксимальной уретры до 2,0 см, который предопределил использование фиброзно-адипозного лабиального лоскута по Х. Марциусу. Преимущество данного метода сложно переоценить, в данной ситуации, в связи с близостью к реципиентной зоне, достаточной васкуляризацией и хорошими объемообразующими свойствами лоскута. По этическим соображениям выложить фото и видеоматериалы не предоставляется возможным. Во втором случае, совместно с проктологом, при выделении свища отмечен один ход, слепо заканчивающийся в области спонгиозного тела, другой же транссфинктерно пенетрирующий прямую кишку с вовлечением не большой порции сфинктерного аппарата. Первый свищевой ход иссечен вместе с рубцовыми тканями, целостность слизистой уретры при этом не была нарушена, дефект спонгиозного тела ушит. Ректальный свищ иссечен в просвет кишки (по Gabriel). Ранний послеоперационный период проходит без осложнений. И перспективы для восстановления достойной жизни теперь вполне реальны. Итак, кому интересен и для чего нужен такой подробный, наверняка скучный и узкоспециализированный пост. Нам кажется, во-первых, для обычных людей, как постулат того, что из каждой тяжелой жизненной ситуации возможен позитивный выход, во-вторых - для студентов, с целью вовлечения в специальность, понимания насколько разнообразна и интересна профессия хирурга, в-третьих, для профессионалов, с целью определения своего места в сообществе, мотивации стремлений к совершенствованию и пониманию к кому обратиться, если что...
2024© semashko.com
ЧУЗ “КБ ”РЖД-Медицина” им Н.А. Семашко” использует cookie. Файлы cookie хранят полезную информацию на вашем компьютере для того, чтобы мы могли улучшить оперативность и точность нашего сайта для вашей работы. В некоторых случаях файлы cookie необходимы для обеспечения корректной работы сайта. Вы можете запретить сохранение cookie в настройках своего браузера.
Ознакомьтесь с политикой конфиденциальности.
Создание сайтов - Medafarm STUDIO