ОПЫТ ПУНКЦИОННОЙ ГИДРОДИСКЭКТОМИИ В ЛЕЧЕНИИ КОРЕШКОВОГО СИНДРОМА ПРИ ДЕГЕНЕРАТИВНОМ ПОРАЖЕНИИ ПОЯСНИЧНЫХ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ
Козлов В.Л., Хакимов В.А.
Пункционные минимально инвазивные методы лечения пользуются большой популярностью во всем мире. Возможность излечиться от мучительного болевого синдрома путем амбулаторной, безопасной процедуры делает такие вмешательства востребованными. Существует множество методик пункционного воздействия на диск: механическое удаление, лазерная вапоризация, холодно-плазменная кобляция, интрадисковая электро-термальная терапия. Сущность всех этих методик в деструкции пульпозного ядра, снижении внутридискового давления, уменьшение выпячивания вещества диска и, как следствие, устранение компрессии корешка и уменьшения давления на болевые рецепторы задней продольной связки.
В своей работе с целью декомпрессии межпозвонкового диска мы использовали систему гидропластики СпайнДжет от компании HydroCision (США). Система состоит из консоли для подачи жидкости под высоким давлением и подключаемого к ней резектора (нуклеотома), диаметром около 4 мм. Нуклеотом состоит из двух трубок. По одной трубке под давлением подается физиологический раствор комнатной температуры, по другой трубки происходит его аспирация. Таким образом. На рабочем конце нуклеотома между отверстиями трубочек образуется тонкая мощная водяная струя, благодаря которой происходит резка и аспирация вещества диска. В отличие от существующих методик, удаление пульпозного ядра межпозвонкового диска происходит без грубых механических манипуляций и без использования высоких температур. Благодаря этому внутри диска после операции не образуются грубые рубцы, ткань диска не подвергается некрозу и диск после операции практически не теряет своих биологических функций. Целью нашего исследования было освоение методики пункционной гидродископластики, анализ результатов, выработка критериев для корректного отбора пациентов для данного способа лечения.
По данной методике нами было прооперированно 14 пациентов. Из них 9 женщин и 5 мужчин. Средний возраст составил 35 лет (19-56 лет). В клинической картине 8 пациентов имели боль в спине и корешковый синдром. 3 пациента имели только стойкий болевой синдром в спине. У двоих пациентов возникала корешковая боль при определенных положениях, связанных с нагрузкой на поясничный отдел позвоночника. До операции все пациенты получали консервативное лечение от месяца до полугода, которое было либо неэффективно, либо давало кратковременный эффект.
Все пациенты были обследованы. По данным МРТ пояснично-крестцового отдела у 10 пациентов наблюдалось одноуровневое поражение, у 8 на уровне L4-L5, 2 - L5-S1. Четверо пациентов имели двухуровневые поражения: 2 - L3-L4 и L4-L5; 2 - L4-L5 и L5-S1. Пациентам также выполнялись МСКТ позвоночника с дискографией, функциональные спондилограммы. Болевой синдром до операции и после оценивался по визуально аналоговой шкале (ВАШ)
Показанием к операции мы считали: дискогенный характер болей, что подтверждалось провокативной дискографией; протрузия межпозвонкового диска от 4 до 6 мм при визуально, по данным МРТ, сохраненном фиброзном кольце. Противопоказаниями (помимо общепринятых противопоказаний) были наличие секвестрированной грыжи диска, признаки нестабильности по МРТ (Модик I) и на функциональных рентгенограммах.
Операция производилась под контролем мультиспирального компьютерного томографа. В положении лежа на животе пациент укладывался на специальные подушки, которые распрямляют поясничный лордоз и дают умеренную дистракцию поясничного отдела позвоночника. По результатам КТ определялась оптимальная точка для безопасной пункции межпозвонкового диска в треугольнике Камбина. Под местной анестезией и КТ наведением пункционная игла устанавливалась в центральной части диска. Производилось введение в диск физиологического раствора с добавление омнипака. Оценивалось сопровождается ли данная манипуляция появлением или усилением типичной боли. По данным КТ оценивалась целостность фиброзного кольца. При отсутствии сопротивления в шприце при введении жидкости и характерного усиления болевого синдрома, при полном вытекании контраста за пределы фиброзного кольца, проведение пункционной гидродискэктомии мы считали не целесообразным. В двух случаях мы получили яркий болевой ответ на введение контраста в диск, гидравлическое сопротивление при введении, а на томограммах, спустя 5 минут после введения, признаки вытекания небольшого количества контраста за пределы диска. При продолжении процедуры в межпозвонковый диск по введенной спице устанавливался полимерный стилет, по которому устанавливался направляющий порт, диаметром в 4 мм для нуклеотома. Процедура заключалась в проведении поступательных движений гидрорезектором вперед назад с вращением гидрорезектора вокруг оси и вращательными движениями направляющего порта. Для воздействия на один диск требовалось около 4-6 минут. По выполнению процедуры инструмент извлекался, а на место прокола наклеивалась ассептическая наклейка.
На одном уровне гидродискэктомия произведена 11 пациентам: 9 – на уровне L4-L5, 2 на уровне - L5-S1. На двух уровнях произведено 3 пациентам: 2 на уровнях L3-L4 и L4-L5 и 1 на уровнях L4-L5 и L5-S1. Одному пациенту с двухуровневым поражением в связи с техническими трудностями не удалось проникнуть в промежуток L5-S1. В связи с особенностями расположения крыльев подвздошных костей выбор траектории проведения иглы направителя был крайне ограничен и при попытке проникнуть в межпозвонковый диск возникала резкая корешковая боль. В связи с угрозой повреждения корешка пациент был прооперирован только на уровне L4-L5.
Через 2-3 часа после операции пациентам разрешалось ходить. При остаточном болевой синдроме рекомендовали ношение полужесткого ортеза. На следующий день после операции начинали ЛФК, ФТЛ. При желании пациенты могли покинуть клинику в день операции.
У 8 пациентов (60%) болевой синдром регрессировал практически полностью спустя несколько часов после операции с 4-6 баллов до 0-1 по ВАШ. У 4 пациентов такой результат был получен к выписке и из стационара (4-5 день). У 2 пациентов с исходным болевым синдромом 7-8 баллов к моменту выписки сохранялась умеренная непостоянная боль.
Результат оценивался сразу и через три месяца после выписки по модифицированной шкале Macnub. Отличный результат – нет боли, нет ограничения подвижности, способность вернуться к нормальной работе и деятельности. Хороший – редкая нерадикулярная боль, облегчение предшествующих симптомов, способность вернуться на модифицированную работу. Удовлетворительный – некоторое улучшение функциональных возможностей, инвалидизация или невозможность работать. Неудовлетворительный – продолжающиеся симптомы вовлеченности нервного корешка, требуется дополнительное оперативное вмешательство на данном уровне.
На момент выписки отличный результат был отмечен у 7 пациентов (50%), хороший у 5 пациентов (36%); удовлетворительный у 2 пациентов (14%). Неудовлетворительных результатов отмечено не было. У пациентов с хорошим результатом периодически отмечался редкий болевой синдром. Двое пациентов с удовлетворительным результатом отмечали сохраняющуюся корешковую боль, но значительно меньшую по сравнению с дооперационной болью. Оба пациенты были активизированы, активно ходили без дополнительной опоры. Использовали иммобилизацию ортезом. Эти двое пациентов, у которых при КТ – дискографии был выявлен частичный разрыв фиброзного кольца с просачиванием контраста под заднюю продольную связку.
При оценке результатов через три месяца выявлен отличный результат у 11 пациентов (79 %) и хороший у 3 пациентов (21%). Из пациентов с хорошим результатом у одного пациента иногда возникала умеренно выраженная корешковая боль, двое пациентов перешли на более легкий труд.
Таким образом, пункционная гидродискэктомия является малотравматичным эффективным и безопасным методом лечения в случае отсутствия эффекта от консервативной терапии. Процедура показана при боли в спине и корешковом синдроме, вызванных небольшой протрузией или грыжей межпозвонкового диска, размерами от 4 до 6 мм. Для эффективного использования данной методики требуется тщательный отбор пациентов и проведения комплекса диагностических мероприятий, одним из которых является КТ – дискография. В виду ограниченного количества пролеченных пациентов для более полного анализа и выводов необходимо продолжить клинические наблюдения.
2024© semashko.com
ЧУЗ “КБ ”РЖД-Медицина” им Н.А. Семашко” использует cookie. Файлы cookie хранят полезную информацию на вашем компьютере для того, чтобы мы могли улучшить оперативность и точность нашего сайта для вашей работы. В некоторых случаях файлы cookie необходимы для обеспечения корректной работы сайта. Вы можете запретить сохранение cookie в настройках своего браузера.
Ознакомьтесь с политикой конфиденциальности.
Создание сайтов - Medafarm STUDIO